氢氯噻嗪的半个世纪：事实、流行、谎言及罪恶

很好，学习学习！！！

受教了，期待有明确证据证明此事。

氢氯噻嗪的半个世纪：真相、流行、谎言与罪恶
佛经有云：吃药的时候别着急，先看看，别人吃了没事你再吃。圣经上可说了：氢氯噻嗪！我去你奶奶个爪！

------译者注

氢氯噻嗪的半个世纪：真相、流行、谎言与罪恶
1977年全国联合委员会第1次报告把噻嗪类利尿药作为一线降压药物，其后的数次报告都是萧规曹随。对大多数美国医师而言，噻嗪类利尿药习惯上就是指氢氯噻嗪。丫是1958年入市的，已经用了50多年，火了很多年，遥居常用处方降压药首位。这在美国不足为奇。2008年，美国医师开了4780万张氢氯噻嗪的单药处方和8710万张含有氢氯噻嗪的联用处方。JNC5和JNC6教育医师们要使用小剂量的噻嗪类利尿药，所以只有3%的处方中氢氯噻嗪用量超过25mg。1.35亿张氢氯噻嗪的处方中绝大多数用的剂量是每天12.5到25mg。
大多数医师被那些JNC和监管机构忽悠了，想当然认为氢氯噻嗪即安全又有效。然而，那些建议，那些50多年的用药记录或者那些每年1.35亿铺天盖地的处方都没有能够为氢氯噻嗪的安全有效提供确切的依据。我们最近决定探一探这个头顶光环，使用了半个多世纪的圣药的真面孔。在如下的分析中，我们回顾了所有使用氢氯噻嗪和其他抗高血压药物影响24小时血压的随机对照研究。我们检索到了19个试验，包括了1400多个患者。令我们惊奇的是，单独使用氢氯噻嗪对于血压的影响微不足道。大量的资料表明，每天12.5到25mg的氢氯噻嗪只能够降低6.5/4.5mmHg的24小时动态血压。血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂、β受体阻滞剂和钙拮抗剂单独使用降低24小时血压的幅度远超氢氯噻嗪（高达102%），有显著的统计学意义。我们提出的第一个命题：氢氯噻嗪是种劣等抗高血压药。
对发病率和死亡率的影响
JNC的呓语是在预防高血压的心血管并发症方面，利尿剂和其他抗高血压药物一样棒。那么，有资料能够显示每天12.5到25mg的氢氯噻嗪可以减少主要心血管事件吗？很遗憾，没什么资料。所有的研究中用的量都比这个大或者联用了保钾利尿剂。美国退伍军人管理局协作研究中，氢氯噻嗪和利血平组成复方，每天100mg。在医学研究委员会治疗高血压研究和欧洲老年人高血压研究中，氢氯噻嗪是和保钾利尿剂联用的。第二次澳大利亚国家血压研究则对氢氯噻嗪的用量语焉不详。其中，第二次澳大利亚国家血压研究发现氢氯噻嗪减少主要心血管事件的效果不如依那普利，而氨氯地平和依那普利降低血栓发生率研究显示依那普利在减少主要心血管事件方面和安慰剂旗鼓相当。所以说，没有证据表明每天12.5到25mg的氢氯噻嗪可以减少心肌梗死、中风或者死亡。相反的，有证据表明大剂量使用氢氯噻嗪会增加心脏骤停的风险，并且剂量越大这样的风险越高。有报道指出，相比每天用25mg的氢氯噻嗪，每天用50mg可增加原发性心脏骤停的风险（优势比1.7）， 每天100mg风险更大（优势比3.6）。我们提出的第二个命题：没有依据说明常用剂量的氢氯噻嗪可以减少高血压患者的发病率和死亡率。
噻嗪类利尿剂的一些内幕
JNC 7何以敢妄言利尿剂和其他抗高血压药物一样棒呢？这个问题问得好！噻嗪类利尿剂可以减少发病率和死亡率的资料来自老年收缩期高血压研究和抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作研究以及老老年高血压试验。不过，前2个研究里用的是氯噻酮，后1个研究里用的是吲达帕胺。这2个利尿剂与氢氯噻嗪大相径庭，把他们的功劳算到氢氯噻嗪的头上令人难以接受。至少从美国国家心，肺，血液研究所整的多危险因素干预试验算起，20多年了吧，我们已经了然氯噻酮在减少发病率和死亡率方面比氢氯噻嗪可强很多。多危险因素干预试验中，使用氢氯噻嗪组较常规治疗组的心血管死亡率增加了46%。相反，使用氯噻酮组较常规治疗组的心血管死亡率减少了58%。这个差异促使资料和安全监测委员会把氢氯噻嗪组的治疗改为氯噻酮。改动后组较常规治疗组的心血管死亡率减少了28%。新近，对多危险因素干预试验资料进行的再分析发现，在9项复合终点指标中，氯噻酮有5项显著优于氢氯噻嗪。这些情况都强烈昭示我们，在减少心血管死亡率方面，氯噻酮大大优于氢氯噻嗪。近段时期，有认为氯噻酮都不应该再归于噻嗪类利尿剂了，因为氯噻酮在减少血小板聚集率和血管通透性方面以及促血管生成方面远比其他的噻嗪类利尿剂有效。我们提出的第三个命题：不是所有的猫猫都叫咪咪，不是所有的噻嗪类利尿剂效果都一样。
氢氯噻嗪联用其他药物治疗的事
氢氯噻嗪联用β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体抑制剂屡见不鲜。在这些联用中，氢氯噻嗪每天的用量多为12.5到25mg。联用氢氯噻嗪可以增强肾素血管紧张素系统抑制剂的降压反应的想法似乎靠谱。然而，新近完成的收缩期高血压患者应用联合治疗避免心血管事件研究纳入11506名受试者，设计了苯那普利联用氢氯噻嗪和苯那普利联用氨氯地平的对照，结果是以发现苯那普利联用氨氯地平较联用氢氯噻嗪可以减少20%的发病率和死亡率而提前终止。24小时动态血压检测证实苯那普利联用氨氯地平较联用氢氯噻嗪的减压幅度也增加了20%。这事说明，肾素血管紧张素系统抑制剂联用氨氯地平效果更棒，或者说联用氢氯噻嗪效果不咋地。我们提出的第四个命题：就算和肾素血管紧张素系统抑制剂联用，氢氯噻嗪也不如钙拮抗剂。
治疗的依从性
Kronish等做的一项meta分析显示，患者对不同类别药物的依从性是不一样的。和其他类别的抗高血压药物比，利尿剂的依从性最差。作者估摸着是利尿剂的那些副作用，象尿频、性功能障碍、没劲和小腿抽筋等，影响了依从性。Mancia等也发现利尿剂的依从性最差。跟踪观察1年，只有39%的患者能够坚持使用利尿剂。我们提出的第五个命题：和其他类别的抗高血压药物比，利尿剂的依从性最差。
利尿剂背后的黑手
值得注意的是，历次JNC的作俑者都把利尿剂作为一线或者优选的药物。他们当然明白，美国99.9%的临床医生脑子里想的利尿剂可不是氯噻酮或吲达帕胺，而就是每天12.5-25 mg的氢氯噻嗪。把多危险因素干预试验算个事的话，JNC的话就玄了。国立心肺血液研究所靠氯噻酮的光芒把那些老学究们给忽悠瘸了，让他们不遗余力借临床医生之手把氢氯噻嗪推销给越来越多的患者却不知道已经堕入瓮中。这就是为啥过去的十年利尿剂的销量一路高歌猛进。给个数据吧。开出的利尿剂处方由2002年的41.9%直冲到2007年的61%。在弗吉尼亚州，氢氯噻嗪的销量是氯噻酮的20多倍。我们提出的第六个命题：氢氯噻嗪被过份吹捧了。
总结陈词
纵观我们提出的6个命题，每天12.5到25mg的氢氯噻嗪获益不明，降压效果不值一哂，依从性又差，我们认为把氢氯噻嗪作为一线抗高血压药物是不合适的。盘点下我们手上的货吧，更加物美价廉疗效确切并且不需要国立心肺血液研究所忽悠的好药有的是。乱像丛生！我们衣食父母们还在忍受着效果没谱风险倒很大的玩意。悲哀！要用利尿剂也该用氯噻酮或吲达帕胺。悠悠五十载，弹指一挥间。千淘万漉虽辛苦，吹尽黄沙始到金。

译后的话：
赶在新年到来前翻译完了，我很欣慰啊！这篇文章指出了一个大家心里迷惑却没有进一步琢磨甚至是没有敢深思的现实问题。我在想，我们每天忙忙碌碌，有没有象作者这样考虑过，我们做的是完美的吗？退一万步说，是正确的吗？是患者在养育着我们，我们看着办吧！当然，话这又说回来了。作者说的就完全正确吗？有没有利益或者其他驱动在里面？所谓过犹不及，真相也许还需要再论证。我们不希望被任何人或者团体所忽悠！

在中国医药界存在的不一定是合理的，如今复方制剂大量运用，只有让时间去验证了。。。

王若琦 发表于 2011-12-31  12:08
氢氯噻嗪的半个世纪：真相、流行、谎言与罪恶
佛经有云：吃药的时候别着急，先看看，别人吃了没事你再吃。 ...

在单药治疗上，氢氯噻嗪被推荐的力度并不大。而在联合用药上，ACEI/ARB+CCB的组合除外经济考虑是被公认的优势组合。权威观点并不滞后。但像作者说的这么观点鲜明而论述有力，着实是一篇不可多得的议论文。

王若琦 发表于 2011-12-31  12:08
氢氯噻嗪的半个世纪：真相、流行、谎言与罪恶
佛经有云：吃药的时候别着急，先看看，别人吃了没事你再吃。 ...

非常感谢王若琦，祝新年诸事顺利。  sunanxiu

个人觉得吧，暂时还只是一家之言，氢氯噻嗪还真的没见过大规模出现的不良反应事件，至于对疗效的评估，还是有待观察。