PIVAS工作中常见给药错误分析

PIVAS工作中常见给药错误分析
张建中 吴薇 许青 吕迁洲 金知萍 陈哗(复旦大学附属中山医院药剂科上海200032)

我院静脉药物配置中心于2003年8月开始投人使用至今，药师审核出给药错误(不合理用药)医嘱近千份，很多错误医嘱有共性，对此加以总结、归纳、分析、防止再出现，很有必要。什么是给药错误?给错药物剂量、浓度;给错时间;药物与药物之间有配伍禁忌;药物与载体之间的不合理配伍;给了没有医嘱的药;有医嘱没有给药等都属于给药错误。在我国常把给药错误说成不合理用药，给药错误在所有医疗错误中最为常见，发生错误的主要原因为是医生护士对药品及患者的信息掌握不充分所致。我院 PIVAS工作中的给药错误主要是:1:给药浓度不当、时间不当、2:载体选择不当、3:药物间有配伍禁忌、4:中西药物配伍不当、5:抗菌药物给错时间;6:其他给药错误等，具体分析如下。
1 给药浓度错误(即:剂量错误)
1.1 克林霉素6支(150mg/支) 0.9 % N S1 00m1(qd)
分析:该医嘱克林霉素的浓度明显过高。克林霉素静脉输注可致血栓性静脉炎，给药时应注意输液中药物浓度与给药速度。一般最大浓度不超过6mg/ml，每小时给药量不超过1200mg，最快输入速度不超过30mg/min。建议改用0.9% NS 250ml
1.2 阿莫西林钠克拉维酸钾4支(0.6克/支) 0.9 % N S1 00m1 (bid)
分析 : 该医嘱单次给药剂量超量，且用药时间不对。阿莫西林/克拉维酸钾为复合制剂，其中克拉维酸钾单次剂量不宜超过0.2g，日剂量不超过0.8g。静脉滴注宜1.2g/次，qid或者q8h;严重感染时，1.2g/次，q6h。建议改为1.2g/次，q6h.
1.3万古霉素2支(0.4g/支) 0.9 % NS100ml (qd)
分析 : 该医嘱万古霉素浓度过高。万古霉素静脉滴注，浓度一般不超过5mg/ml。滴速过快(每小时超过15一20mg/kg)，可致血栓性静脉炎、红斑样或荨麻疹样变态反应，皮肤发红。建议改为0.9% N S250m1,并建议临床控制滴速。
1.4 氯化钾1g 5% G S2 50m1 (qd)
分析 : 氯化钾浓度在输液中浓度超过0.3%，会造成静脉刺激。临床医师了解这一点，但开医嘱时经常疏忽。建议氯化钾用量改为0.75 g.
1.5 茵桅黄注射液5支 5 % GS 250ml(qd)
分析 : 茵桅黄每日用量不可超过30毫升，但是每日用到40-50毫升的医嘱屡见不鲜。
1.6 艾迪注射液10支  5%GS 250m1 (qd)
分析 : 药物治疗用量比较大，要求稀释到400一500毫升的输液中，医嘱却往往将它加人250毫升的补液中。浓度高时，药物过敏严重。
2 载体选择错误
2.1 青霉素钠12支(80万单位/支) 5%GS 500ml
分析 : 大剂量载体使用青霉素钠时，因其在酸碱性条件下都会降解，产生致敏物质，宜选择盐水作载体比较合适。
2.2 红霉素2支(0.25岁支) 5% G S2 50rnl
分析 : 红霉素在酸性环境中不稳定，易降效，必须加Vc或碳酸氢钠保持稳定;若改用生理盐水做溶媒，则需用注射用水先溶解后再稀释。
2.3 速尿注射液
分析 : 速尿碱性较强，只适宜用生理盐水作为载体溶媒;换新针筒冲配确保稳定。
2.4 依托泊昔1支(0.1岁支)十5% G S5 00m1
分析 : 依托泊昔需用NS注射液稀释，且浓度不超过0.25 mg/ml，静滴半小时以上。用5%GS容易产生沉淀。
2.5 奥沙利铂1支 5 % NS 100m1
分析 : 奥沙利铂不能与盐溶液或任何含氯的盐溶液混合。因此要求临床用5%GS稀释，不可用NS注射液稀释;也不能用NS冲洗输液皮条。
2.6 羟基喜树碱
分析 : 羟基喜树碱只能用0.9%NS注射液稀释，不能用葡萄糖或其他酸性溶液稀释，否则会出现沉淀。
3 配伍禁忌
3.1 西药间的常见配伍禁忌
3.1.1 氟尿嘧啶(5一FU)(1 支) 盐酸甲氧氯普胺(4支) 5% G S5 00ML
分析 : 5一 FU在PH低于8时会产生沉淀，故不应与盐酸甲氧氯普胺(PH为2.5一4.5)等酸性较强的药物配伍。
3.1.2 去甲万古霉素2支 氯化钾0.5g 10% GS 250ml
分析 : 去甲万古霉素与许多药物发生沉淀反应，不得添加其他药物。
3.1.3 多烯磷脂酰胆碱(易善复)4支 氯化钾1g 0.9 % N S5 00m1
分析 : 易善复不可与电解质配伍，只有注射用葡萄糖溶液方可做稀释剂。
3.1.4 VitC2 支 VitK1 3 支 止血敏4支 止血芳酸6支 5% G S500ml
分析 : 这是临床外科用药中常见的药物搭配使用，维生素C是强氧化剂，与维生素K1混合发生氧化还原反应而致维生素K1疗效降低。注意 : 注射用水溶性维生素都含有Vitc与VitB12，所以都不宜与VitKI配伍。
3.2 中西药配伍禁忌
3.2.1 茵桅黄注射液与生理盐水
分析 :与 NS配伍，茵桅黄药液颜色加深，药效下降、微粒增加。
3.2.2 丹参注射液与VitC,Kcl注射液
分析:丹参药液颜色加深、药效降低。
3.2.3 生脉注射液与VitKl, KC1注射液
分析:两者配伍应用后可使血钾明显上升。
3.2.4 血塞通、丹参、刺五加、七叶皂甙钠、等与生理盐水或乳酸钠林格氏液
分析:都有药液颜色加深、药效降低的情况。
4.抗菌药物给药时间错误
4.1 GNS500m1 力复乐(头孢呋辛钠0.75g)4支 KCl 1支 qd
4.2 GNS500m1 阿莫西林克拉维酸6支(0.6g) qd
4.3 0.9% NS1 00rn1 头孢哌酮舒巴坦钠(1.5g)2 支qd*2
4.4 0.9% NS5 00m1 青霉素10支(80万单位)qd
4.5 0.9% NS1 00ml 泛捷复(头孢拉定)2支qd*2
甲硝唑100ml qd*2
分析 : 按上述5条医嘱使用药物会使患者在较短时间内的血药浓度过高，同时延长了与第二天给药之间的时间间隔，易产生耐药。临床上常有将一天量的β－内酰胺类抗生素一次性溶于500ml液体中静滴;或随意缩短一日内的给药间隔时间，将bid给药改为两组qd给药而短时间内连续用药;甚至q8h,6h给药改成bid用药、用药剂量加倍的情况很普遍。正确使用抗菌药物已成为迫切需要解决的问题。
5 TPN的常见错误
5.1糖、氨基酸、脂肪乳比例失调
10% GS500ml 15一AA 250m l 11.4乐凡命250ml GNS500ml  20%脂肪乳250ml 水乐维他1支 葡萄糖酸钙1支 氯化钠5支 氯化钾4支 硫酸镁0.4支  维生素C2支  维他利匹特1支  格利福斯 1支  安达美 1支
分析 : 该医嘱中,糖量不够。一份合理的TNP要求糖、氨基酸、脂肪乳比例合理，如果没有足够的糖，靠代谢患者糖原供应能量，可能出现患者低血糖等不良反应。
5.2 加人了治疗药物
10% G S 200m l 11.4乐凡命250ml*2 20%脂肪乳250ml*2  50% G S 20m l* 15  氯化钾2.5支  葡萄糖酸钙1支  维生 素 C 2 支  胰岛素36单位  门冬胺酸钾镁1支(泰胃美、K1、信法丁等等)
分析 :TPN是营养剂，不应该也不可以在其中加人任何治疗药物。
6 其他常见错误
6.1甘露醇注射液250m1 氯化钾0.75g(地米)
分析 : 饱和溶液中加人电解质引起结晶析出。
6.2 复方氯化钠500m1 头孢曲松钠2g
分析 : 复方氯化钠中含氯化钙，使头孢曲松钠溶解度降低，出现白色絮状物沉淀。
6.3 水乐维他2支 0.9NS500m1、水乐维他1支 乐凡命(或其他氨基酸)
分析 : 水溶性维生素，只能选择葡萄糖注射液(脂肪乳剂)作为载体。
6.4 20%中长链脂肪乳250m1 氯化钾0.75g
分析 :脂肪乳剂为油水混悬制剂，是不稳定体系，加人电解质易产生破乳。
7 六类易产生用药错误的药物
在 PIVAS日常工作中，我们发现有六类药物易发生用药错误问题，需要特别关注:
7.1 抗菌药物注意剂量浓度、时间间隔、载体选择
7.2 抗肿瘤药物注意剂量浓度、时间间隔、注射水溶解
7.3 KCl注射液注意剂量浓度
7.4 中药注射剂注意单独使用、不超剂量使用
7.5 TPN 注意营养物质配比、不加治疗药物
7.6 心血管病药物注意个体用药剂量差异很大
8 其他注意点
8.1 部分药物冲配注意事项
许多 抗生素、抗肿瘤药物、部分水溶性维生素等，必须先用注射用水溶解，再稀释。
8.2 中药注射剂使用原则
中药成分很复杂的性质决定了中药注射剂是很不稳定的一种药物剂型，超剂量使用、与生理盐水或氯化钾等强电解质配伍，加速了中药中不稳定成分的变化，产生大量微粒。为安全使用中药注射剂，防止ADR的发生，必须严格按照说明书规定使用，并遵循以下使用原则:
8.2.1 不超剂量使用
8.2.2 不与其它药物混合使用
8.2.3 选5%或10%葡萄糖注射液稀释
8.2.4 加强药学监护，使用前一定要观察是否有浑浊与变色，否则弃用;使用时，在滴注开始阶段(10一15分钟)观察患者使用后的反应，出现问题，及时处理。
8.3 抗菌药物使用注意
β－内酰胺类抗生素静脉给药时，宜将一次剂量的药物溶解在100m1生理盐水中，于0.5-1小时内滴完;除了头孢三嗪半衰期较长可每日1次给药外，绝大部分抗菌药物均应间歇给药，至少每日2次;青霉素类(阿莫西林钠克拉维酸钾、个别头孢类等)宜每日3- -4次
另外 : 抗生素给药时间间隔错误大多发生在护理环节中，需要引起注意。
8.4 TPN使用注意点
8.4.1六大营养物质组成，为了确保TPN使用的安全性和有效性，不主张添加其他药物;也不宜在静脉输注营养液的线路中投人其他药物。
8.4.2药物稳定性受PH、电解质、温度、放置时间、容器因素影响
8.4.3建议:临床使用TPN，最好请专科医生会诊。
(参考文献略)

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非常疑惑：水溶性维生素，只能选择葡萄糖注射液(脂肪乳剂)作为载体。不能用含电解质的溶媒，原理是什么？

从化学结构上看，维生素C的分子中的二烯醇结构，性质极活泼，易受空气、水分、光线、温度及微量金属离子的作用而氧化，水解。水溶性维生素，包括维生素B族、C和生物素等。用含电解质的做溶媒应属禁忌。

请问你们医院的PIVA有没有收费呢?若有，收多少？若没有，能亏损多久，会不会象北京积水谭医院的PIVA一样最后关门

真是“开卷有益”好得很。