阿司匹林哮喘实例

阿司匹林三联征
    一般情况：女性、发病35岁，农民，在家种植桃树、苹果树、承包河滩装沙。
    主诉：咳嗽、咳痰天，胸闷、气短30分钟。于22：10 就诊我院。
现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳黄色浓痰，量中等、易咳出，当时未在意，4小时前在当地卫生室给予“头孢氨苄、安乃近、病毒灵”，服药30分钟左右，突然出现胸闷、气短，自觉濒死感。急来我院就诊。
    查体：中度喘息貌，全身皮肤稍显发白，大汗，四肢皮肤发冷、轻度发紫，胸腹部视诊可见四凹征，双肺满布哮鸣音，吸气、呼气相均延长，约6秒，呼、吸比例接近1：1。余未见明显异常。当时考虑“阿司匹林哮喘”。给予治疗后好转。1年后在蔬菜大棚劳动时候上述症状再发（平菇）。考虑菌种或真菌过敏或感染，给予抗真菌，抗喘正规治疗后好转，2年后出现鼻塞、黄脓鼻涕，按鼻炎给予治疗，未见效果。考虑可能是罕见的“阿司匹林三联征”，行鼻窦CT示：多发性息肉。随后手术。术后半年未见哮喘发作，此患者对多种非甾体、解热镇痛及B受体阻滞剂药物过敏。并且对B受体激动剂不耐受。反映较多。包括某些抗感冒药物。此患者后经正规激素治疗后，病情1年没有复发。今年又来了，现在正在治疗中。

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阿司匹林哮喘

阿司匹林作为一种常用的解热镇痛药，具有退热止痛的作用，然而又是最常见的诱发药物性哮喘的药物，这种由于服用阿司匹林而诱发的哮喘称为“阿司匹林哮喘”。除了阿司匹林外，其它一些解热镇痛药如消炎痛、氨基比林、布洛芬等也同样会引起哮喘。目前认为阿司匹林诱发的哮喘是一种具有特征性的临床综合征，又可称之为“阿司匹林诱发性哮喘”或“阿司匹林敏感性哮喘”。
    阿司匹林哮喘的临床特征是：在服用阿司匹林或其它解热镇痛药后数分钟或数小时引起支气管收缩反应，其持续的时间一般为数小时至数日。多数病人伴有鼻塞、流涕、面色潮红，严重者意识障碍，少数病人可出现等麻疹和血管神经性水肿。根据服用阿司匹林与哮喘发作的关系，可将阿司匹林哮喘分为3型：
    （1）启动型；病人既往无哮喘病史，服用阿司匹林是引起第一次哮喘发作的直接诱因，而且哮喘一旦发生，在不服用解热镇痛药时也常有哮喘发作。
    （2）哮喘基础型：病人在因取阿司匹林引起哮喘前，已有数月到数年的哮喘病史。在原有哮喘的基础上，出现了在服用解热镇痛药后的数分钟或数小时内引起剧烈的哮喘发作。
    （3）鼻炎基础型：有些病人虽无哮喘病史，但却患有过敏性鼻炎，可在此基础上发生阿司匹林哮喘。据统计，约40％左右的阿司匹林哮喘病人有鼻部病变，其中约有50％左右的病人因过敏性鼻炎反复发作形成鼻息肉，约80％左右的病人有鼻窦炎。对于支气管哮喘、鼻息肉和阿司匹林敏感合并存在者，称为“阿司匹林哮喘三联征”。
    应用计分法可作为诊断阿司匹林哮喘的参考，即：服解热镇痛药引起哮喘发作的，每发作1次记2分；有鼻息肉记2分；鼻窦相提示有粘膜增厚伴有积液或息肉状增生的记2分。如果累计积分超过6分即可诊断为阿司匹林哮喘；在4～6分之间作为可疑病例。
    阿司匹林诱发哮喘的机理是相当复杂的，过去认为这是因为病人对阿司匹林过敏所致，但在阿司匹林哮喘时血清IgE并不升高，抗原皮试阴性，因此过敏机理已被否定。目前比较公认的学说是阿司匹林等药物通过抑制气道环氧酶途径，使前列腺素E的合成减少，而前列腺素E具有扩张支气管的作用，结果使合成前列腺素E的原料花生四烯酸在脂氧合酶的作用下生成过多的白细胞三烯D4、C4、E4、F4。由于白细胞三烯类（尤其是D4）具有很强的支气管收缩效应，从而引发哮喘，这也是阿司匹林类药物诱发哮喘往往来势凶猛。发作剧烈的原因之一。
    阿司匹林哮喘的临床诊断大多根据服用阿司匹林等环氧酶抑制剂后引起哮喘急性发作的病史，但单纯依赖病史资料可能造成假阳性或假阴性。成人哮喘阿司匹林激发试验研究结果表明：无病史资料组发病率近9％；无病史但具有慢性鼻炎、参息肉及长期糠皮质激素依赖性哮喘组的发病率为30％；具备病史资料组达60％～85％。后者部分病人激发试验呈阴性反应，推测可能存在阿司匹林高阈值反应性。总之，为了临床进一步明确诊断，宜作诊断性激发试验。
    阿司匹林诊断性激发试验是一项简单而安全的方法，敏感性较高。本试验必须在哮喘病情稳定、FEV1达1．5升以上施行为宜。检查前避免使用支气管扩张剂如β-受体兴奋剂、抗诅胺制剂、色甘酸钠等。一般多采用口服给药法，以双盲法按顺序给药；口服阿司匹林15、37、5、75、150、325毫克，各剂量间隔3小时，次日口服安慰剂以同样剂量和方法进行。以FEV1自基线值下降20％～25％判定为阳性，敏感者常在摄入阿司匹林30毫克以下即引起支气管收缩反应。另一种阿司匹林吸入激发试验是采用18％赖氨酸乙酰水杨酸混合溶液，先取1∶3稀释液吸入30秒和2分钟，然后吸入未稀释液5分钟，每次间隔1小时，次日吸入单纯赖氨酸溶液对照，方法相同。阳性反应者大多发生在30秒时。吸入法安全，反应局限于呼吸道，而且省时。
    阿司匹林哮喘的防治原则应是避免或去除阿司匹林类药物的敏感因素，控制症状同一般哮喘的治疗。具体措施包括以下几个方面：
    （1）防治敏感因素：根据大量文献资料记载，几乎所有哮喘病人都应被视为对阿司匹林敏感者。因，凡哮喘病人都应慎用阿司匹林等环氧酶抑制性药物。应该强调，不仅对阿司匹林哮喘者，而且对患有慢性鼻炎、鼻息肉、鼻旁窦炎的哮喘病人，都应避免使用阿司匹林类制剂。若阿司匹林哮喘者因某种疾病（如关节炎）需要较长时间使用阿司匹林类环氧酶抑制剂治疗时，可采用阿司匹林脱敏治疗。
    阿司匹林脱敏又称为阿司匹林耐受诱导。当阿司匹林哮喘病人服用或吸入小剂量阿司匹林后，产生阿司匹林无应答期。在此期间，对再次阿司匹林激发不起反应，一般可持续2～5天。如果停止脱敏用药，则阿司匹林敏感性又明显增加。因此主张小剂量长期服用以保持无应答期，效果较好。必须指出的是这种脱敏方法应该在医生的严格指导和严密观察下进行，患者不可自行脱敏，以防发生意外，同时必须准备好应急药品和抢救设备。
    （2）控制症状：阿司匹林哮喘发作的治疗原则，基本同非阿司匹林哮喘。主张支气管扩张剂与糖皮质激素药物联合治疗，能起协同作用。为减轻激素的全身副作用，目前大多提倡顿服或隔日给药，也能取得同样疗效。极少数阿司匹林哮喘病人静脉内注射氢化可的松后产生支气管收缩反应，甚至十分严重，但静脉内注射其它糖皮质激素制剂无不良反应，因而静脉使用氢化可的松制剂时必须慎重。

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请问版主：为什么肾上腺素对阿司匹林哮喘无效！！谢谢！

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