纠正药物不合理联用

纠正药物不合理联用

    医药经济报        2011年11月28日        B07版

文 黎春辉（岳阳市中医医院临床药学室主管药师）


　【病例一】
　　地高辛治疗心衰：
　　勿联用六神丸、罗红霉素
　　患者，男，64岁，心衰。每天服用地高辛0.25mg，心衰症状控制较好，心率72次/分。因急性咽喉炎，每天服用3次六神丸，每次10粒，及每天服用2次罗红霉素，每次150mg，3天后患者心率减至50次/分，出现恶心、厌食、腹泻。临床药师会诊为药物联用不当引起。　　
　　【处方分析】
　　① 六神丸含蟾酥，有类似于地高辛的强心作用，与地高辛合用，强心作用增强；
　　②罗红霉素能抑制P糖蛋白，而P糖蛋白在肠和肾内有药物输送泵的作用，通过抑制P糖蛋白，减少地高辛泵回肠腔及抑制地高辛在肾小管的分泌，增加地高辛吸收，使其血药浓度升高。三药合用，引起地高辛中毒症状，出现胃肠道症状，心率减慢。
　　③建议立即停用六神丸、罗红霉素。4天后，患者心率70次/分，隔日再给地高辛0.25mg，无不适。
　　【病例二】
　　氧氟沙星+非甾体抗炎药：可致幻听，抽搐
　　患者，男，56岁，左胫骨骨折，既往曾有过颅脑外伤病史。医嘱给予每天静滴2次氧氟沙星，每天口服2次芬必得，每次300mg。治疗当晚，患者出现头晕、头痛、失眠，抽搐1次，临床药师会诊认为是药物联用引起所致。
　　
　　【处方分析】
　　①氧氟沙星慎用于老年肾功能减退患者，特别是有中枢神经系统疾病及癫痫病史者慎用。
　　②氧氟沙星静滴时顺缓慢滴注，每200mg静滴时间不得少于30分钟，且必须尽量安排在白天完成。患者下午入院，护士图方便，两次药安排在一次性40分钟内输完。
　　③氧氟沙星经肾排泄，对老年肾功能减退患者，药物经肾排泄少，静滴速度快，易引起蓄积。
　　④由于氧氟沙星透过血脑屏障，脑脊液浓度高，通过抑制中枢性抑制递质γ-氨基丁酸，引起患者激动，失眠，头晕，头痛，眩晕。
　　⑤氧氟沙星与非甾体抗炎药合用时，中枢作用增强，引起患者幻听、抽搐症状。应立即停用氧氟沙星，改用头孢唑啉，第二天患者无不适，入睡平静。　　
　　
　　【病例三】
　　肾结石：慎用维生素C
　　患者，男，82岁，肾结石，有前列腺肥大病史20年。医嘱给予5%葡萄糖500mL、山莨菪碱10mg、维生素B6 0.2g静滴，每天2次；5%葡萄糖500mL、维生素C 2.0g、维生素K1 30mg，静滴，1次/天；5%葡萄糖氯化钠500mL、维生素C 2.0g、肌苷0.4g静滴，每天1次。3天后患者腰痛症状无明显好转，且出现急性尿潴留、排尿困难、体温升高。临床药师查房认为药物配伍不当引起。
　　
　　【处方分析】
　　①患者为老年男性前列腺肥大患者，且年老体虚，应慎用山莨菪碱。
　　②山莨菪碱用药后易致前列腺充血导致急性尿潴留，引起排尿困难。
　　③夏季气候炎热，出汗多，山莨菪碱因抑制汗腺分泌，引起闭汗，可使患者体温升高。
　　④维生素B6与盐酸山莨菪碱同用产生药理拮抗，属配伍禁忌。
　　⑤维生素K1具有氧化性，不能与具有还原性稀醇结构的维生素C配伍，合用产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或消失。
　　⑥维生素C具有酸性，肌苷为碱性物质，与酸性维生素C直接混合易产生变色、浑浊、降效，两药不宜联用。
　　⑦大量维生素C可引起尿酸盐、半脘氨酸盐或草酸盐结石，对肾结石患者应慎用维生素C。与临床医师商讨后，立即停用山莨菪碱、维生素B6、维生素C等配伍禁忌药，同时肌注新斯的明1mg，很快排出尿液。3天后患者症状明显好转，一星期后治愈出院。
　　
　　
　　【病例四】
　　特非那定+罗红霉素：增加室速风险
　　患者，女，29岁，过敏性支气管炎。处方给予特非那定30 mg，每天2次/天；罗红霉素0.15g，每天2次。
　　【处方分析】
　　①大环内酯类药物如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，可改变第二代新型抗组胺药，阿司咪唑、特非那定等的代谢，升高其血药浓度，甚至有引起尖端扭转型室速的危险，因此将特非那定与罗红霉素两药搭配是不合理的。
　　②建议可将特非那定改换为盐酸异丙嗪(非那根)，或把罗红霉素改换为其他类别的抗菌药物，如环丙沙星。
　　
　　
　　【病例五】
　　抑制胰酶分泌：奥曲肽优于西咪替丁
　　患者，男，慢性胰腺炎急性发作。医嘱给予头孢曲松2. 0g静滴，每天2次，防治感染；西咪替丁0.6g静滴，每天2次，制酸、抑制胰酶分泌。654-2每天1次10mg静滴，解痉止痛，抑制腺体分泌，改善胰腺微循环。
　　
　　【处方分析】
　　①慢性胰腺炎急性发作应常规使用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。针对革兰阴性杆菌、厌氧菌，应选用脂溶性高、渗透性强，能透过血胰屏障的第二、三代头孢菌素或氟喹诺酮类药，并联合应用对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑)。也可单用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南西司他丁。
　　②医嘱给予第三代头孢菌素防治感染的同时，应联合应用硝基咪唑类药(如甲硝唑)以针对革兰阴性菌及厌氧菌的治疗。
　　③生长抑素及其类似物(奥曲肽)具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用，疗效远比H2受体拮抗剂（西咪替丁）、质子泵抑制剂效果好，还能减轻腹胀、腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。
　　④在患者经济条件允许的情况下，建议应用奥曲肽，首剂100μg静脉注射，以后以每小时25~50μg持续静滴3~7天。应用654-2时应注意可引起肠麻痹、尿潴留的副作用。改善胰腺微循环可每天静滴1次丹参注射液30mL。

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