临床不合理用药十例.doc

临床不合理用药十例

一、2007年12月14日，XX，男，41岁，肾结石

0.9%NS 100ml	ivgtt Qd×3d
Ceftriaxone 2.0
Of1oxacin 400mg ivgtt Qd×3d
5%GS 500ml	ivgtt Qd×3d
Vitc 2.0
Vitk1 20mg
Inosine 0.5

注：长期应用大量维生素C偶可引起尿酸盐，半胱氨酸盐或草酸盐结石，纤维素磷酸钠可促使维生素C代谢为草酸盐。因此对半胱氨酸尿症、高草酸盐尿症、草酸盐沉积症、尿酸盐性肾结石Vitc应慎用。
Vitk1与Vitc混合易出现混浊，因Vc具还原性，Vitk1具氧化性，可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或消失。同时由Vc具酸性，肌苷为碱性物质与酸性Vc直接混合易产生变色，浑浊降效，不宜联用。
分析：肾结石好发于20-40岁成年人，男性居多，结石的形成主要与草酸盐（占70%以上），磷酸盐、尿酸盐过多有关。治疗以消除病因，对症支持治疗主为。
1、可选用阿托品、654-2、硝苯地平、黄体酮、Vitk1、吗啡、解痉止痛，松驰输尿管平滑肌，且黄体酮能对抗醛固酮，排钠利尿，促尿石排出。
2、双氢克尿噻具有降低远曲小管对Ca+重吸收，降低血钙浓度，减少肾内钙离子沉积。合用VitB6阻止乙醛酸转化为草酸，减少草酸盐结石的形成。
3、对尿酸盐结石，多有高尿酸血症。需用抑制尿酸合成的别嘌呤10mg tid，同时服用碳酸氢钠1.5g tid碱化尿液，促进尿酸的排出。
4、伴有发热、脓尿、感染症状时，可选用第三代头孢，氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物防治感染。避免使用磺胺类药物，使用氟喹诺酮类药物时应注意多饮水。患者氟喹诺酮类与第三代头孢联用完全没有必要。因青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物主要经肾排泄，在尿液中浓度高，尿药浓度为血药浓度的十几倍，对敏感菌所致的泌尿道感染只有低剂量就有效，联合用药完全没有必要。
5、中药金钱草冲剂排石，同时重用黄芪补肾气。
6、多饮水、多运动（跳绳），每日核桃仁3-5个，黑木耳每周2次可化石。少吃含草酸的蔬菜，如波菜、红菜、浓茶等。少饮含嘌呤类食物，不吃宵夜，少吃动物内脏高胆固醇食物。
7、肾内结石可通过服用药物排出消石，大结石可予碎石或手术治疗。
二、2007年12月12日， XXX，男，38岁，肠梗阻，外4-20
R

5%GS 250ml	ivgtt Qd
654-2 10mg
10%Potassium chloride 5ml
0.9%Nacl 100ml	Ivgtt Bid
Cefoxitine 2.0
Tinidazole 0.4 ivgtt Bid
0.9%NS 100ml	ivgtt Qd
Clindamgcin 0.3
5%GS 250ml	Ivgtt Qd
Fu Fuang Dan Shen 20ml

分析：肠梗阻慎用654-2，因其可致肠麻痹作用，克林霉素有神经肌肉阻滞作用，对肠梗阻不利。克林霉素对G+、厌氧菌有效、头孢酊为第二代头孢菌素，对G+和厌氧菌有较强抗菌作用，两药联且完全没有必要，且不良反应加重。
三、2007年12月17日，XXX，女，40岁，肠炎，内2-3

5%GS 250ml	ivgtt Qd
Vc 2.0
VitB6 0.2
654-2 10mg

分析：VitB6与654-2同用属配伍禁忌，且患者T38.5℃，654-2可致汗闭，对体温升高患者散热不利。
四、2007年12月17日，XXX，男，44岁，前列腺术后

0.9%Nacl 100ml	ivgtt Bid
Gatifloxacin 200mg
0.9%Nacl 200ml	Ivgtt Bid
Ceftriaxone 2.0

分析：头孢曲松不能透过前列腺包膜，在前列腺腺泡中血药浓度较低。加替沙星有引起排尿困难、血尿的不良反应。
前列腺炎首选氟喹诺酮类药。氧氟沙星可作为难治性、复杂性感染症如难治性呼吸道感染、复杂性尿路感染，前列腺炎的特效药，且价格低廉。静滴200mg/次，8-12h/次，好转后改口服。对不宜选用氟喹诺酮类的患者可选用在前列腺包膜腺泡中浓度较高的头孢噻肟，头孢哌酮等第三代头孢。
五、2007年12月15日，XXX，男，18岁，颈部外伤，

0.9%Nacl 100ml	ivgtt Bid
Aztreonam 1.0

易正，男，18岁月，头部外伤，4-33

0.9%Nacl 250ml	ivgtt Bid
Aztreonam 1.0

李新宇，男，3岁半，左小腿挫裂伤，4-23

0.9%NS 100ml	ivgtt Bid
Ceftazidime 1.0

孙英男，半岁，外伤，4-48

0.9%NS 100ml	ivgtt Bid
Cefotaxime 1.0

分析：头颈部外伤，左小腿挫裂伤，主要感染病原菌是葡萄球菌，G+为主，一般首选青霉素类，第一代头孢菌素如头孢唑啉等。对青霉素过敏者，不宜选用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌、厌氧菌可选用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。氨曲南抗菌谱为G-所致感染，对G+、厌氧菌无效。用于对常用抗生素、青霉素、头孢菌素类、氨基糖苷类不敏感的G-所致感染。头孢他啶、头孢噻肟为主要作用于G-的第三代头孢菌素，对铜绿假单孢菌作用强，对G+等作用倒不如第一代头孢。所以上述医嘱处方用药宜选用第一代头孢（头孢唑啉）或青霉素防治感染。
六、2007年12月15日，XXX，男，3岁半，左小腿挫裂伤，4-23

10%NS 100ml	ivgtt 术前30分钟
Clindamycin 0.3
10%GS 100ml	Ivgtt Bid 术后
Clindamycin

分析：软组织挫裂伤，主要感染病原菌为葡萄球菌，术前用药宜选用对G+有效的杀菌剂，如第一代头孢菌素头孢唑啉。克林霉素为速效抑菌剂，不宜作为术前预防用药，且克林霉素具有神经肌肉阻滞副作用，可能会提高局麻药肌松药的神经肌肉阻滞作用，有可能引起呼吸肌麻痹作用，或有可能引起血压下降，心电图改变，因此克林霉素不宜于术前预防用药。且患者3岁半，克林霉素对肝肾功能损害及小于4岁儿童是慎用的。对儿童（新生儿到16岁）使用本品时，应注意器官系统功能监测。
七、2007年12月29日，XXX，女，18岁，左肾挫伤，4-34
XX男，半岁，外伤，4-48

5%GNS 500ml	ivgtt Qd
FuFuang Dan shen 20ml

分析：香丹注射液（丹参、降香、辅料为聚山梨脂80）扩张血管，静滴10-20ml，用5%或10%GS250-500ml稀释后使用。本品应避免与葡萄糖氯化钠、低分子右糖糖苷、川芎嗪、喹诺酮类抗生素、罂粟碱注射液，Vc注及低PH值注射液混合使用。也不适与抗癌药如CTX、5-Fu、Ara等合用。
八、2007年12月31日。XXX，男，87岁，糖尿病、冠心病、前列腺炎，6-20
波依定5mg PO Qd
单硝酸异山梨脂20mg PO Bid
倍他乐克25mg PO Bid
诺和灵14
早餐前12
，晚餐前皮下注
保列治5mg PO Bid
复方甲氯那明2# PO tid
分析：患者糖尿病，使用倍他乐克，主要不良反应有消化道不适，乏力与心动过缓。与降糖药合用时，要特别注意倍他乐克有掩盖患者低血糖症状，需特别注意胰岛素的使用剂量。复方甲氧那明含扑尔敏，对老年前列腺患者有引起排尿困难，对治疗前列腺增生不利。
九、2007年12月5日，综合科12床，男，56岁，支气管哮喘、伴高血压、糖尿病
R

0.9%Nacl 100ml	ivgtt
Aminophylline 0.25
DXM 5mg
特布他林2.5mg PO Bid

分析：地塞米松可致血糖、血压升高，对糖尿病、高血压患者不利。使用后患者餐后血糖17.80mmol/L，血糖控制不好，不宜使用。特布他林与口服降糖药合用时，由于特布他林会产生高血糖和乳酸过多症状，必须调整后者的剂量。特布他林副作用少数有手指震颤、头痛、心悸和胃肠障碍。高血压、冠心病及甲亢者慎用。与氨茶碱合用时，可降低茶碱的血药浓度。
支气管哮喘GINA全球哮喘防治指南采用吸入性糖皮质激素（ICS）与吸入性长效β2受体激动剂（LABA）白三烯受体拮抗剂联用。如氟替卡松/福莫特罗气雾剂、扎鲁司特等。吸入性糖皮质激素ICS具有药物作用直接、起效迅速、局部药物浓度高、疗效好、用药剂量小、全身不良反应小的特点。使用方便，药物可以较高浓度作用于靶器官，而且所用药量远小于全身用药量，临床安全性好。常用二丙酸倍氯米松（BDP，必可酮）、布地奈德（BUD）。长效β2受体激动药：沙美物罗、福美特罗，作用时间长，可以有效预防支气管哮喘发作，特别是夜间哮喘发作，临床应用广泛，也是哮喘急性发作时首选药物。吸入型福莫特罗即可迅速缓解哮喘，又可作为维持治疗的药物。β2-R激动剂吸入给药可直接作用于气道而产生支气管扩张，具有平喘作用快，用药剂量小，不良反应小和使用方便优点，吸入给药已成为β2-R激动药最佳给药方式。
十、2008年元月16日，XXX，男，85岁，前列腺增生症，4-35

5%GS 250ml	ivgtt Bid
Aztreonam 1.0
5%GS 250ml	ivgtt Bid
Clindamycin 0.6

分析：前列腺炎宜选用前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲恶唑、大环内酯类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到有效血药浓度。前列腺炎不宜选用克林霉素。克林霉素仅对G+、厌氧菌有效，对G-无效。前列腺炎病原菌主要为G-，且克林霉素有神经肌肉阻滞副作用，对老年前列腺增生患者可引起排尿困难，故克林霉素不宜使用。

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