心血管药历讨论!

病史：男，57岁。因反复胸骨后疼痛10余天入院（8月20日）。患者于11天前（8月9日）晚无明显诱因突然出现胸骨后疼痛，几分钟后自行缓解。此后每日均可发生，呈压榨样灼痛，疼痛时间短至数分钟，最长不超过半小时，休息可缓解。疼痛时伴有暖气、返酸，偶有心悸，无向他处放射，无伴咳嗽、大汗、气促等。休息活动时均可发生，多发生在凌晨与傍晚，夜间疼痛时需坐起，身体向前倾可缓解。由于症状反复出现，发作频率逐渐增加，疼痛逐渐加重，15日于外院就诊，诊断为“心绞痛”，疼痛发作时给予硝酸甘油片含服，很快即能缓解。现为进一步诊治，入住我院。起病以来体重减轻达5KG。既往无冠心病、高血压、糖尿病等。有胃病史20余年，自服过胃友片、胃仙U片等。无家族史及药物过敏史。外院住院用过硝酸甘油片、针，654-2针，罗痛定针，奥美拉唑胶囊，吗丁啉片，硫糖铝等。
入院查体：BP114/74mmHg；心率108次/分，呼吸频率20次/分；体重64kg，体重指数25.3kg/m2。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，无干湿啰音；律齐，心界不大，无杂音，腹软，上腹部有压痛，无反跳痛，双下肢不肿。
实验室及辅助检查：肝、肾功、电解质正常，心肌酶学正常，血、尿、便常规正常，血糖、血脂正常(LDL-C 2.07)；心肌肌钙蛋白阴性；
外院胃镜：慢性浅表性胃炎（II级），以胃窦为主；
超声：左室顺应性减低；
疼痛发作时心电图：有ST-T改变，T波高尖；血压158/99mmHg，心率138次/分。
诊断：1、胸痛查因：冠心病？
2、慢性胃炎
入院用药：
美托洛尔片                          6.25mg          bid
氯吡格雷片                          75mg          qd
福辛普利片                          10mg             qd
阿托伐他汀钙片                     20mg             qd
硝酸异山梨酯针                     恒速泵入       4.5mg/h   持续7h
奥美拉唑片                       20mg             qd
铝碳酸镁片                          1000mg    tid
讨论：
1、美托洛尔起始剂量是否合适？
2、阿托伐他汀钙20mg是否合适？

先说说我个人的看法，总体用药是比较规范的。对于第一个问题，美托洛尔剂量偏低，患者体重指数25.3kg/m2，偏胖，年龄57岁，肝肾功能均正常，可以从25mg bid 的剂量开始使用。
第二个问题，阿托伐他汀的使用，虽然患者血脂水平正常，但是对于肥胖伴有心梗的患者，在发生心绞痛时联合使用降脂药物，可以起到稳定血管内膜的作用。

我的个人看法：

首先需明确诊断：

1、“多发生在凌晨与傍晚，夜间疼痛时需坐起，身体向前倾可缓解。”。疼痛似与体位有关，“疼痛时伴有暖气、返酸，”，必须详细询问病史，最好再次做个胃镜，排除“返流性食道炎”等可能。

2、心绞痛症状并不典型，自发病以来体重下降5KG（10天下降5KG？），是否排查一下肿瘤标记物？

3、有条件做个冠脉造影吧，只是不要给人家放支架。有没有考虑“变异型心绞痛”？如果是的话，应该使用硝苯地平。


药物治疗：

1、感觉是“眉毛胡子一把抓”，当然医患关系紧张情况下，也无可厚非，那么症状缓解究竟是抗心绞痛的作用呢？还是奥美拉唑的作用呢？最好待症状稳定之后，行诊断性治疗，免得给患者造成不必要的药费负担。

2、患者既往无高血压、冠心病、糖尿病，体重指数25.还可以，那么，吸烟？家族史？..........评价一下冠心病危险因素，若确为低危阿托伐他汀可以不用，用也可以，“稳定斑块”是肯定的作用，但是，如果排除了冠心病呢？

3、美托洛尔6.25，bid，患者从未用过美托洛尔的话，以小剂量用起我认为是合适的，慎重一点没有错。

学习老师见解！感觉自己临床知识有待提高。

我发现总有些临床药师喜欢对医生的诊断进行怀疑或者加以补充，其实这份病例是出自一家大型三甲省级医院的，所以我们作为药师的应该是在相信医生诊断的基础上去对用药加以评价！不然用药也指导不好，诊断也是一知半解，那就不是很妥了

原帖由 路漫漫其修远兮 于 2008-12-12  08:03 发表
我发现总有些临床药师喜欢对医生的诊断进行怀疑或者加以补充，其实这份病例是出自一家大型三甲省级医院的，所以我们作为药师的应该是在相信医生诊断的基础上去对用药加以评价！不然用药也指导不好，诊断也是一知半解 ...

LZ的反应有些过分了吧？呵呵...

如果“三甲医院”就意味着诊断明确，那么是否就是说三甲医院里就没有病例讨论了？

何况LZ自己的帖子里也说“诊断：1、胸痛查因：冠心病？2、慢性胃炎”，那么，请问LZ，这个“？”是什么意思？

药物治疗的前提是要明确诊断，既然诊断不明，俺也就斗胆说上两句。

LZ参加了该患者的查房了吗？请您密切关注该患者病程，及时向大家通报患者的诊断、治疗过程，让我们大家都能够通过该病例学习到更多的诊断和治疗知识，谢谢！！！

言之有理,:期待更精彩

dongyaoshi的分析很详细啊
期待ＬＺ后续．．．

学习了，谢谢分享

学学