肾内科药历讨论!

现病史：
73岁男性患者，因咳嗽、气喘2个月，加重10天入院。
患者2月前无明显诱因阵发性咳嗽，无痰、无发热、鼻塞，有咽喉不适，伴气喘，上2~3楼时气喘明显，休息后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难。入院前10天咳嗽气促明显加重，夜间阵发性呼吸困难，门诊予抗炎、平喘治疗，效果不佳，收入呼吸科。入院BP 220/110mmHg，P 160 bpm，R 28 bpm，端坐呼吸，Cr 344 umol/L，BUN 23.2 mmol/L，K+ 5.98 mmol/L，Na+ 129.7  mmol/L，CK 240 U/L，脑利钠肽前体ProBNP(E) 22016 Pg/mL。予强心、利尿、平喘等对症治疗后生命体征平稳。因患者Cr 383 umol/L,持续升高，转入肾内科。
既往史：
有高血压病史20年，慢性肾功能不全3年，否认糖尿病、肝炎、结核过敏史。有磺胺药物过敏史。
入科查体：
T 36.7℃，BP 175/95 mmHg，P 85 bpm，R 20 bpm，双下肺呼吸音弱，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，双下肢轻~中度浮肿。体重62.5 kg
临床诊断：1.双肺肺炎
2.高血压病3级（极高危组） 良性小动脉性肾硬化症 慢性肾功能不全（CKD V期）心功能IV级
实验室检查：
尿β2-微球蛋白 47mg/L，CYSC 3.08mg/L；24h尿蛋白定量 1.19g/24h，CHOL 5.88 mmol/L，TG 2.39mmol/L，HDLC 1.06mmol/L
  4.12 4.18 4.19 4.25
Cr umol/L 323    298 364
BUN mmol/L 19.2   12.6 15.2
K+ mmol/L 3.26   3.53 3.44
Ca2+ mmol/L     2.62   
Na+ mmol/L       133.4
Hb g/L 104 83   84
HCT 0.31 0.25   0.26


辅助检查：
1、4.16 胸片：注意高冠心，右下胸膜粘连。
心脏彩超：符合高血压性心脏病合并冠心病超声改变。左室收缩功能减退，升主动脉增宽，轻度二尖瓣返流，轻度三尖瓣返流，轻度肺高压，轻度主动脉瓣返流。
2、4.17  肝胆胰脾泌尿系B超：胆囊多发息肉，双侧胸腔积液，前列腺增生伴钙化。
3、4.18  心电图：心肌缺血明显；ST抬高，结合临床排除急性心肌梗死；qⅢ、avF意义待查；V波明显，请注意电解质。
4、4.20  ECT：双肾形态缩小，左侧为重；双侧肾血流灌注明显减低；双肾小球滤过功能（GFR）重度受损，以左侧为重；右侧肾盂排泄略迟缓，左侧上尿路通畅。

药物治疗：
⑴ NS 100 ml +美罗培南500mg  ivdrip  q8h（4.12~4.14），
⑵ 孟鲁司特钠（顺尔宁）10mg  qd（4.12~4.25）
⑶ 硝苯地平控释片 30mg  q12h（4.12~4.16），
⑷ 特拉唑嗪 3mg  q12h（4.12~4.16）， 2mg  q12h（4.17~4.25），
⑸ 单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg  qd（4.12~4.25）
⑹ 苯磺酸氨氯地平 5mg  q12h（4.17~4.20）， 10mg  qd（4.21~4.25）， 5mg  qn（4.21~4.25）
⑺ 卡维地洛 10mg  bid（4.17~4.25），
⑻ NS 40 ml +硝酸甘油50mg，0.6ml/h静脉泵入（4.14~4.17）及4.22
⑼ NS 50 ml +硝普钠50mg，0.6ml/h静脉泵入（4.17~4.21）
⑽ NS 50 ml +呋塞米 60mg  ivdrip  qd（4.17及4.18），呋塞米 20mg  bid（4.19），呋塞米 20mg  tid（4.20），
⑾ 呋塞米   20mg  qd（4.21~4.25）
⑿ HCT     12.5mg  Bid（4.18~4.25）
⒀ 开同4#  tid（4.12~4.25）
⒁ 尿毒清5g  tid（4.12~4.25）
⒂ 钙尔奇-D 600mg  qd（4.12~4.20）
⒃ 骨化三醇 0.25ug  qd（4.12~4.20）
⒄ 枸橼酸钾颗粒1.45g  tid（4.21）
⒅ 阿托伐他汀钙 20mg  qn（4.15~4.25）
⒆ 叶酸10mg  tid（4.16~4.25）
⒇ 多糖铁复合物胶囊150mg  qd（4.16~4.25）
血压（mmHg）
4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25
175/87 167/88 160/84 152/87 183/97 148/76 152/87 141/75 134/86 161/99 138/82 145/77 142/76 142/80 132/72 145/67
               


24h尿量（ml）
4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24
1800 2250 2000 1700 1500 1260 1840 2070 1830 2460 1670 1640 1350 1400


讨论
一、硝普钠和硝酸甘油如何选择？（适应症、剂量）
二、HCT及卡维地洛的使用是否合理？
三、心衰治疗中建议的螺内酯针对这个患者是否可以使用？
四、患者出院带药给予哈乐+特拉唑嗪+保列治是否合理？