清除降压治疗的“绊脚石”

清除降压治疗的“绊脚石”

作者：复旦大学附属中山医院 管丽华 来源：中国医学论坛报 日期：2011-09-13

    病例1
　　患者女，65岁，高血压10余年。
　　查体心界不大，心尖部闻及Ⅰ~Ⅱ级收缩期杂音，心率92次/分，律齐，两肺未闻及啰音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，血压145/90 mmHg；心脏超声示左房增大，室间隔肥厚，轻度二尖瓣反流。
　　诊疗经过及分析

　　■启示
　　●医生须注意药物相互作用和可能发生的撤药综合征 本例涉及可乐定与β受体阻滞剂联用后停药，应先在1~2周内逐步减小后者剂量至停用，再停可乐定，同时加其他降压药。此外，可乐定与β受体阻滞剂联用可能出现减慢心率作用叠加，在治疗前应测定患者基础心率，并监测心率变化，以免发生心动过缓或其他意外。
　　●警惕少见甚至未报告的不良反应 医生在临床实践中会关注药物常见不良反应，但因患者存在个体差异，医生须对少见甚至既往未报告不良反应提高警惕，查阅文献或与同行交流可获得宝贵信息。

　　病例2
　　患者女，57岁，体质指数（BMI）31 kg/m2，因反复头晕、心悸、活动后气促就诊。
　　血压180~200/100~110 mmHg，心率92次/分，律齐。查体心界不大，未闻及病理性杂音，双上肢脉搏对称，无周围血管体征，双下肢无水肿，心电图正常，心脏超声显示二尖瓣轻度反流，左室射血分数正常。颈椎动脉彩超显示，颈动脉内膜轻度增厚，无明显狭窄，血流无加速。尿微量蛋白水平略升高。无高血脂、糖尿病病史。
　　诊疗经过及分析

    ■启示
　　●难治性高血压诊断和处理原则 难治性高血压约占高血压的15%~20%，一旦考虑此诊断，应首先判断是否为假性难治性高血压，如测压方法不当或单纯诊室（白大衣）高血压；其次，寻找影响血压原因与并存疾病，包括药物相关原因、患者依从性、降压药选择不当及降压拮抗药物使用（口服避孕药、肾上腺类固醇类药物、可卡因、甘草、麻黄等）、未改变不良生活方式（吸烟、饮酒、失眠等）或改变失败、容量负荷过重（高钠饮食、肾功能进行性损害）或慢性疼痛和长期焦虑等；排除上述因素后，应启动继发性高血压筛查，特别对于年轻患者。
　　患者应接受正规治疗；医生应多与患者沟通，提高长期用药依从性及严格限盐等生活方式改善的积极性；适当3药联合，如效果不理想可加用一种降压药；上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一方案。
　　●OSAHS诊断和治疗 OSAHS多见于中老年患者，高血压患者中30%以上合并OSAHS，而OSAHS患者高血压发生率高达50%~80%，远高于普通人群，其诊断标准为：在每晚7小时睡眠中，呼吸暂停（口鼻气流停止10秒以上）及低通气（呼吸气流降至基础值50%以下，并伴血氧饱和度下降超过4%）反复发作＞30次和（或）呼吸暂停低通气指数≥5次/小时。临床表现为①夜间打鼾，往往“鼾声-气流停止-喘气-鼾声”交替出现，严重者可憋醒；②睡眠行为异常，可表现为夜间惊叫、恐惧、呓语、夜游；③白天嗜睡、头痛、头晕、乏力，严重者可随时入睡，部分患者精神行为异常、注意力不集中、记忆力和判断力下降、痴呆等；④个性变化，烦躁、激动、焦虑，部分患者可出现性欲减退、阳痿。多导睡眠监测是诊断OSAHS的“金标准”。
　　患者常超重或肥胖，减轻体重和改善生活方式很重要；口腔矫正器对轻中度OSAHS有效，中重度OSAHS往往需要用CPAP；合并高血压须选择合适降压药物；对于鼻、咽、腭、颌部存在解剖异常者，可考虑手术治疗。

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谢谢分享，这样的实例分析比较好。
要是临床药师能分析得这么透彻，就学到家了

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学习了，谢谢！

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谢谢学习，分析的很详细！

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