二甲评审材料

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综合医院评审标准——药事部分

  
主要内容
        一、药事管理
        二、临床药学
        三、药品调剂
        四、临床药物制剂
        五、药品质量
        六、药品供应和管理
        七、药学研究
        八、药学教育与人才培养

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2008-11-6 22:40 上传

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项    目        分值        评  审  要  点        检  查  方  法        扣分理由
10、药事质量管理与持续改进
（1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医院中药印片管理规范》等有关规定
（2）药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品       
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1、医院制定药事管理、药品管理、处方管理、临床合理用药等方面的相关文件，并贯彻落实；
2、医院建立健全药事管理组织
    3、有制剂室的医院，应持有效《医疗机构制剂许可证》；配制制剂应有批准文件，做好生产记录和质量检验工作；调剂使用应有批准文件；
4、制剂质量检验合格率≥95%，不合格制剂不得用于临床；
1、药库、药房布局合理，药品分别储存、分类定位、整齐存放、定期养护，防止变质失效，根据药品储存需要，应有相关阴凉设施，如：空调、冰库、冰柜、冰箱等；
2、医院应制定药品采购制度，并        分; 造影剂放存、调配及废物处理不符合规定，扣0.5分；
1、无制定药事管理制度、处方制度抗菌药物临床应用实施细则、医院基本药物目录、处方集等，各扣1分；不落实，各扣0.5分；
2、组织机构不健全，扣1分；药事管理委员会应具有中级以上职称的技术人员担任，药学部门负责人应具有药学专业或药学管理专业中级以上职称的人员担任，1人不符合要求扣1分，未设临床药学室，扣1分；
3、无《医疗机构制剂许可证》，不得分，相互调剂未经批准扣2分；应报批制剂未报批每个制剂扣3分。查制剂生产记录和质量检验报告单，每漏检１批扣1分；制剂室和药检室的负责人不得互相兼任。有兼任的扣1分。
4、质量检验合格率<95%者扣1分；不合格制剂用于临床，不得分；

1、现场察看，药库应有药品验收区、合格药品区、报损药品区，并有醒目标识，应设有相应面积、设施、通风、除湿、必要安全措施的药库。药库、药房布局不合理，扣1分；对存入药品实行“近期先出”原则摆放       

















（3）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制

（4）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，制定、落实药事质量管理规范、考       























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4        做好进货验收记录，库房帐物相符率应达100%；
3、医院药品价格应严格按照省、市物价部门制定价格执行；严格执行药品招标采购规定；
4、应制定药品效期管理制度，建立监控药物失效期的程序。全院无过期、变质药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂
５、医院制定药品报损程序，并严格执行；
６、应有患者取药等候区，采取措施维持患者等候秩序；











医院应制定突发事件药品供应与管理预案（包括自然灾害、电脑病毒、群体伤害事件等）

1、医院药学部门制定药事质量管理规范（包括岗位职责、岗位操作规程、药品的效期管理制度、处方审核制度、
处方调剂差错登记制度等），责任落实        药品。按照药品说明书规定的温度、光照及湿度条件要求贮存药品。药品未按要求存放，扣1分，无阴凉设施，扣1分，
2、无药品采购制度，扣1分；无进货验收记录，扣1分；随机抽查药品仓库10种药品帐物相符率，帐物不符者，1例扣1分；
3、查5家经销企业的一证一照、业务员委托书及身份证复印件，发现有证照不全者１家扣2分；查5种进口药品的《进口药品许可证》、通关单或检验报告单，发现药品资料不全者１种扣 1分。
４、未制定药品效期管理制度和监控药物失效期的程序，各扣1分。供应的药品发现过期、变质药品1例扣 2 分（随机抽查3个病区治疗室、抢救车上共10种药品）；
５、查药品报损单，不符合规定者扣1分；
６、无患者取药等候区，未采取措施维持患者等候秩序，扣1分；

未制定突发事件药品供应与管理预案，扣2分。


1、缺职责、制度、规程，1项扣  1分；抽查3-5名工作人员，知晓欠缺，1人扣1分；
2、医院药事管理委员会未按要求       


项    目        分值        评  审  要  点        检  查  方  法        扣分理由
核办法并持续改进                方案和考核办法；
2、 医院药事管理委员会定期开展工作，对药事质量管理情况进行考核，每季度至少组织召开一次会议，并做好记录；
3、门诊中西药房实行大窗口或柜台式发药，住院药房开展单剂量调剂，调配发药规范；
4、处方调剂应实行双签名，双签名率达100%；
5、处方调配差错率<1/10000；
6、处方合格率≥95%；
7、设立药学咨询窗口，为患者提供必要的用药指导；

        开展工作，扣1分；无工作记录或资料不齐全，扣0.5分；
3、门诊中西药房未实行大窗口或柜台式发药，扣 1 分，住院药房未开展单剂量调剂，扣1分；
现场查看门诊药房调配发药情况（西药10人次，中药3人次），每发现１例不规范（未按其制定的调剂SOP如未注明姓名、用法、用量等）或有差错扣1分；现场查看3份中药饮片调剂分剂量包装情况，要求每剂重量差异不超过±5％，1份不合格，扣1分，中药发出时必须交待煎药方法及用法用量，未交代先煎后入等用法的，1份扣1分；
中药饮片的验收及调剂复核应由中药专业中级以上职称的人员担任，1人不符合要求扣1分，
4、抽查门诊西药普通处方50张，中药处方20张，发现１张处方调剂无双签名，一张扣1分；
5、查看处方调配差错记录。药房应有药品调配差错登记制度，有处方调配差错记录本及不合格处方登记本，差错未登记扣2分；差错率超过规定（>1/10000）扣2分；
6、随机抽查100张处方，处方合格率＜95%，降低1%扣1分；
7、未设药事咨询窗口（或无专职咨询药师），扣1分；

       


项    目        分值        评  审  要  点        检  查  方  法        扣分理由
（5）规范临床用药行为，做到因病施治，合理用药






（6）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。配合临床开展药物不良反应报告和监测，开展抗菌药物临床应用监测，为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案



（7）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品采购、使用与安全保管


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5        按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，预防应用抗菌药正确、无明显的药物配伍禁忌、无重复用药等情况发生。





1、开展药物浓度监测、进行药物生物利用度、药动力学和药效学的研究
2、医院应开展药学专栏信息反馈工作；
3、医院建立药品不良反应（ADR）监测小组、药物安全监测网及药品不良反应报告制度，并有相应的活动记录；
4、医院建立药物合理应用相关制度，并做好相应的检查、分析、评价工作，检查抗感染药物的合理应用；




医院应建立特殊药品管理相关规定，并严格遵照执行。
        抽查20份归档病历，检查用药是否合理，着重对抗菌药、肿瘤治疗和辅助治疗用药、抑酸药及贵重药物进行评价，包括适应症、禁忌症、药物选择、用法、用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处置、频繁换用药等情况，发现1份病历不符合要求，扣1.5分；

1、未开展的各扣0,5分
2、设立“药讯”、“药学园地”或“用药知识宣传橱窗”等，要求每年至少更换宣传内容四期，未达到要求扣0.5分。
3、查制度及相应记录，1项不符合要求扣0.5分；
4、医院应制定药物合理应用制度，成立相应机构，制定抗菌药物合理应用实施细则，定期检查并作出书面分析、评价，1项未达标扣0.5分；开展处方点评工作，登记并通报不合格处方，未开展扣1分。

1、查中、西药房、药库和临床科室等对特殊药品管理规定及执行情况。库房、药房和备药科室贮药柜（特别是麻醉科）等设施；麻醉药品空安瓿、贴剂回收登记应包括（回收日期、空安瓿名称、批号、实发数、回收数、销毁记录、双签名）；麻醉药品使用登记应符合文件规定要求。麻醉药品使用登记(日期,姓名,性别,年龄,住址       


项    目        分值        评  审  要  点        检  查  方  法        扣分理由










11、病案质量管理与持续改进
（1）贯彻落实《医疗机构病历管理规定》等有关规定，规范病历管理，保证病历资料客观、真实、完整、安全







（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范，提高病历书写甲级率
       









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1、医院有病历管理制度并严格执行，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，确保病历安全；
2、有病历归档、借阅制度；病区按时归档出院病历，出院病案归档率100%；查阅病历有借阅登记本，双签名；阅后立即归还，无遗失病历的现象发生3、按规定为患者或其代理人、以及相关部门和组织提供复印或复制病历资料服务；


1、严格按照《福建省病历书写规范（2003年修订版）》中的规定，及时、规范完成各类医疗文书的书写，病历书写甲级率≥90%；无丙级病历；
        或住院号,诊断,药品名及规格,数量,用法用量,处方医师,配方药师,核对人等)；中药房毒性中药饮片的管理：毒性饮片专柜专账专人管理，帐物相符，定期检查；含有毒性饮片的处方单独存放，保存2年备查。不符合规定者每项扣 1 分；
3、抽查10张麻醉药品处方，不符合规定每张扣1分。



1、无病历管理制度扣1分，无确保病历资料客观、真实、完整、安全措施的,扣1分。
2、随机抽查20份出院病人的病历归档情况，发现1份病历未归档，扣1分；借阅病历未进行登记本，双签名，阅后不及时归还，扣1分，1份病历丢失，不得分；
3、实地考核2位病案管理人员对病历复印制度及相关规定的掌握情况，1人未掌握扣1分；

随机抽查归档病历20份（其中死亡病历5份），按照《福建省病历书写规范（2003年修订版）》中《住院病历评分标准（试行）》进行评价。发现1份乙级病历扣3分，发现1份丙级病历此项不得分。
病历书写甲级率≤89%；扣5分
甲级率≤80%；扣10分       
项    目        分值        评  审  要  点        检  查  方  法        扣分理由
（3）建立健全病历质量全程监控、评价、反馈制度，对病历质量存在问题提出有效措施进行整改




（4）建立病历快捷查询系统；实行ICD-10进行疾病编码及手术分类管理；



（5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安司法部门等复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私

（五）、医院感染管理与持续改进
（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规制定并落实医院感染管理的各项规章制度
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多谢提供，在二级筹建中，非常需要

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