乙型肝炎抗病毒治疗药物

一、治疗目标：

1、最大限度地长期抑制HBV复制[106,176-177]，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。

2、对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈（或功能性治愈）[106,176,178-180]，即停止治疗后仍保持HBs Ag阴性（伴或不伴抗-HBs出现）、HBV DNA检测不到、肝脏生物化学指标正常、肝脏组织病变改善。但因患者肝细胞核内ccc DNA未被清除，因此存在HBV再激活和发生HCC的风险。

经典用药

一、核苷（酸）类似物治疗

（一）核苷（酸）类似物（nucleoside/nucleotide analogues，NAs）药物分类 [312]

1、恩替卡韦（entecavir，ETV）

（1）成人：口服本品，每天一次，每次0.5 mg。拉米夫定治疗时发生病毒血症或出现拉米夫定耐药突变的患者为每天一次，每次1 mg（0.5 mg两片）。

（2）儿童：体重32.6 kg或以上患者每日剂量应该为本品0.5 mg，伴或不伴食物给药体重小于32.6 kg患者应该使用口服溶液。

（3）肾功能不全：肌酐清除率<50 mL/min的患者[包括接受血液透析或持续性非卧床腹膜透析（CAPD）治疗的患者]应调整用药剂量。


2、富马酸替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）

（1）对治疗慢性乙肝成人和≥12岁儿童患者的推荐剂量：

对慢性乙肝的治疗：剂量为每次300 mg（一片），每日一次，口服，不受饮食影响。

对于慢性乙肝的治疗，最佳疗程尚未明确。体重小于35 kg的慢性乙肝儿童患者中的安全性和疗效尚未研究。

（2）肾功能不全患者根据肌酐清除率调整用药剂量

（3）接受血液透析的患者，推荐剂量为一次300 mg，每7日用药1次，或于血液透析时间达约12小时后用药（每周透析3次，也相当于每周1次）。给药时间应在血液透析后。



3、富马酸丙酚替诺福韦片（tenofovir alafenamide fumarate tabiets，TAF）

（1）成人和青少年（年龄为12岁及以上且体重至少为35 kg）: 每日一次，一次一片。口服。需随食物服用。

（2）漏服剂量

1）如果漏服一剂富马酸丙酚替诺福韦片且己超过通常服药时间不足18小时，则患者应尽快服用一剂，并恢复正常给药时间。如果己超过通常服药时间18小时以上，则患者不应服用漏服药物，仅应恢复正常给药时间。

2）如果患者在服用富马酸丙酚替诺福韦片后1小时内呕吐，则该患者应再服用一片。如果患者在服用富马酸丙酚替诺福韦片后超过1小时呕吐，则该患者无需再服用一片。



4、艾米替诺福韦（Tenofovir Amibufenamide，TMF）

【用法用量】片剂，口服；

慢性乙型肝炎成人患者的治疗，成人：1次/日，25 mg/次，需随食物服用[313]。

【注意事项】

① 艾米替诺福韦不应与含富马酸丙酚替诺福韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯或阿德福韦酯的产品合用。

② 已有报道乙型肝炎患者停止治疗后出现肝炎急性加重的情况。


5、拉米夫定 （lamivudine，LAM）

（1）推荐剂量为每次0.1 g（一片），每日一次，饭前或饭后服用均可。

（2）肾功能损伤者：因为肾清除功能下降，中度至严重肾功能损害者服用本品后，血清拉米夫定浓度（药时曲线下面积AUC）有所升高。考虑到剂量调整的准确性，拉米夫定100 mg片剂禁用于血清肌酐清除率＜50 mL/min的慢性乙型肝炎病人。



6、阿德福韦酯（adefovir dipivoxil，ADV）

（1）成人（18~65岁）：对于肾脏功能正常的患者，本品的推荐剂量为每日1次，每次10 mg，饭前或饭后口服均可。

（2）肾功能损害的患者根据肌酐清除率调整方案


7、其他药物：替比夫定（telbivudine，LdT）

（1）成人和青少年（≥16岁）：治疗慢性乙型肝炎的推荐剂量为600 mg，每天一次，口服、餐前或餐后均可，不受进食影响。

（2）肾功能受损者：对于肌酐清除率≥50 mL/min的患者，无须调整推荐剂量。对于肌酐清除率<50 mL/min的患者及正接受血透治疗的终末期肾病（ESRD）患者需要调整给药间隔。对于终末期肾病患者，应在血透后服用本品。


（二）NAs的选择及其耐药的处理

1、初治患者应首选强效低耐药药物（ETV、TDF、TAF）治疗。不建议ADV和LAM用于ＨBV感染者的抗病毒治疗。

2、正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。定期检测HBV DNA定量，以便及时发现病毒学突破，并尽早给予挽救治疗。


（三）NAs治疗的监测

当ETV和TDF用于肌酐清除率<50 ｍL/min患者时均需调整剂量；TAF用于肌酐清除率<15 mL/min且未接受透析的患者时，无推荐剂量；其余情况均无需调整剂量。

二、干扰素-α治疗

我国已批准Peg-IFN-α和干扰素-α用于治疗。

1、Peg-IFN-α

（1）用于慢性乙型肝炎（CHB）患者的推荐剂量为每次180 μg，每周1次，共48周，腹部或大腿皮下注射。

（2）肾功能不全患者

1）对于轻度或中度肾功能不全成人患者（肌酐清除率大于30 mL/min的），不需调整剂量。

2）对于重度肾功能不全成人患者，推荐将本品剂量调低至135 μg，每周一次。对于终末 期肾病成人患者（包括进行血液透析的患者〉，本品的起始剂量应为135 μg，每周一次。

2、Peg-IFN-α治疗的方案

（1）HBeAg阳性CHB患者采用ETV、TDF或TAF治疗。治疗1年若HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发（A1）。

（2）HBeAg阳性CHB患者采用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗24周时，若HBV DNA下降＜2 lg IU/mL且HBsAg定量＞2×104 IU/mL，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（A1）。Peg-IFN-α有效患者的疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。

（3）HBeAg阴性CHB患者采用ETV、TDF或TAF治疗，建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到后停药随访（A1）。

（4）HBeAg阴性CHB患者采用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗12周时，若HBV DNA下降＜2 lg IU/mL，或HBsAg定量下降＜1 lg IU/mL，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs治疗（B1）。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周（B1）。

（5）代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用ETV、TDF或TAF进行长期抗病毒治疗，或采用Peg-IFN-α治疗，但需密切监测相关不良反应（A1）。

（6）失代偿期乙型肝炎硬化患者，推荐采用ETV或TDF长期治疗，禁用干扰素治疗（A1），若必要可以应用TAF 治疗（C1）。