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用现代医学模式指导医改方案的制定和实现 (2008-10-22 00:16:53)
标签：医疗改革 新方案 医学模式 三农 杂谈   分类：医生哥谈医改

[今日感悟] 医改指导意见公开征求意见了，最近接到媒体的访谈很多，此外我们也认真地组织各界（主要还是政府各部门和医学界、学术界进行小范围的征求意见，本来应该更广泛去征求广东公众意见的，但是，时间非常紧张，唯通过网站来反映了。通过集思广益，大家对新方案有了更多的认识，对我的思维也有很大的帮助。尤其是医疗模式如何指导我们政策的制定，在我的脑海中产生了很大振荡。医改的任务非常艰巨，要落实党中央提出的目标我们依然要花吃奶的力气，喂奶的感情才能把医疗保障体系建立起来！



用现代医学模式指导医改方案的制定和实现




   ２００８年１０月１２日中国共产党第十七届中央委员会第三次全体会议通过中共中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定在“加快发展农村公共事业，促进农村社会全面进步”中提出：
    基本医疗卫生服务关系广大农民幸福安康，必须尽快惠及全体农民。巩固和发展新型农村合作医疗制度，提高筹资标准和财政补助水平，坚持大病住院保障为主、兼顾门诊医疗保障。完善农村医疗救助制度。
    坚持政府主导，整合城乡卫生资源，建立健全农村三级医疗卫生服务网络，重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院，支持村卫生室建设，向农民提供安全价廉的基本医疗服务。加强农村卫生人才队伍建设，定向免费培养培训农村卫生人才，妥善解决乡村医生补贴，完善城市医师支援农村制度。坚持预防为主，扩大农村免费公共卫生服务和免费免疫范围，加大地方病、传染病及人畜共患病防治力度。
     加强农村药品配送和监管。积极发展中医药和民族医药服务。广泛开展爱国卫生运动，重视健康教育。加强农村妇幼保健，逐步推行住院分娩补助政策。

    下面我向从医学模式的建立对人人享有基本医疗服务影响谈一下我的看法。


     医学模式（medical model）作为社会文化发展和医学科学技术进步的产物，其内涵主要包括医学观、健康观和疾病观，即对医学的目的、价值和性质的观点和看法，以及关于健康的价值、健康和疾病的界定、解释和处理的基本态度和基本观点。目前广泛认同生物－心理－社会医学模式已经作为建立医学理论、医疗技术、疾病谱和经济、文化基础之上的医学系统，医学模式通过医疗机构的设置、卫生投入的比重和分布、医护人员的教育和培训等来体现。


    我们会很自豪地说，中国人民健康总体水平已超过中等收入国家的平均水平，处于发展中国家前列。从1949年新中国成立到2003年，中国平均期望寿命由35岁上升到71.4岁，孕产妇死亡率由1500/10万下降到51. 3/10万，婴儿死亡率由200‰下降到25.5‰。


    改革开放以来，中国社会经济、人口状况、生态环境、科学技术水平、人们的生活方式、疾病谱等各个方面已发生了广泛而深刻的变化。在疾病构成的总体水平上，传染病的比重下降，慢性疾病的发病比重增大，初步反映出发达国家健康转型的特点，2007年数据表明恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤及中毒等以成为我国居民五个最为重要的死亡原因，占全部死亡病因的80％以上。针对我国经济的快速发展和社会发生的深刻变革，以及日益老龄化的人口，中国政府的卫生政策和中国医学模式也发生了一些相应的调整。2003年以后，国家继续加大了对公共卫生的重视和投入，全国婴儿死亡率、孕产妇死亡率进一步下降到２００７年的１５．３‰和３６．６／１０万。慢性病的增加对医疗费用的支出理所当然会大幅度增加，这种增加，是以公众个人支出增大为主要表现，所以形成看病贵的现象。由于，我们没有真正第认识这一点，因此我们的卫生主管部门没有积极参与这个医学模式的转变，相反片面地提出降低医疗费用，而且规定不得超过上一年的水平。


    世界卫生组织认为政府支持和干预卫生保障是一种必须，因为降低健康风险的预防服务（预防科学研究，健康教育，营养干预，色度计划等）是一种公共权力，政府是有担当公共健康安全的使命。



    我国在20世纪90年代确立了以市场经济体系为改革目标以后，医疗卫生制度改革也与经济制度改革一起走向了市场化的道路。由此导致政府卫生支出的规模与形成的情况发生变化，影响了公共卫生事业的发展。与卫生费用支出不足相对应的是我们尚未完全建立的现代医学模式，目前我国公共医疗卫生事业的主要矛盾也表现为广大人们群众日益增长的卫生健康需要与现行不完善医学模式的矛盾，从而难以应对由工业化、都市化、全球化以及人口老龄化带来的公共卫生挑战，其表现主要突出在公共卫生投入、社会医疗机构设置、医学教育（包括学制学位教育、研究生教育、医学继续教育）等方面。


    世界卫生组织将健康定义为“生理、心里和社会的完好状态”，政府支持和干预卫生保障成为一种必须，因为降低健康风险的预防服务（预防科学研究，健康教育，营养干预，色度计划等）是一种公共权力，政府是有担当公共健康安全的使命。我国在近几十年来，即在20世纪90年代确立了以市场经济体系为改革目标以后，医疗卫生制度改革也与经济制度改革一起走向了市场化的道路。由此导致政府卫生支出的规模与形成的情况发生变化，影响到卫生事业的发展。


    我国卫生工作一贯主张“预防为主”的方针，但实际上卫生事业费的支出结构却没有满足“预防为主”和“人人享有卫生保健”的政策目标。各级政府对公共卫生投入的不足就会导致公共卫生机构职能错位，过度依赖有偿服务，甚至从医疗活动中“非本分”中获得发展的资金，而实际上公共卫生服务提供极度不足。一个国家的医疗卫生全部的资金来自哪里、如何分配、又流向何方？这是认识国情和讨论医疗改革的基础，也是我们建立中国现代医学模式的根本问题。


    三中全会再次将三农问题提出来，足以可见我们面临的问题还是很突出，任务很艰巨。我国是一个以农业人口为主的大国，在医疗卫生的财政支出整体不足的特殊条件下，还存在卫生费用预算支出在城乡之间分配的不平衡、农村卫生医疗财政资金的缺位和经济区域间的发展不平衡等现象，影响到农村人口的身体健康状况和生活条件，并阻碍了我们对“全体国民都能够平等地利用卫生保健、医疗保险、健康教育”目标的实现。我国人口普查显示，2000年全国城镇人口占36.22%，乡村人口占63.78%，而在政府的财政预算支出中，农村仅占14%，显示出我国农村和城市的医疗卫生资源配置比例严重失调。


    据卫生部《2006年中国卫生统计年鉴》的数据显示，2005年我国市、县每千人口卫生技术人员的比例远远低于世界大多数国家，尤其每千农业人口乡村医生和卫生员人员数仅为1.05，而农村医疗设备资源仅占全国总数的10.08%。这种资源配置结构的失调使得农村居民的卫生医疗服务的有效需求得不到满足，质量可靠性也得不到保障。


    由于对医学模式的认识不足或者根本不认识，因而医疗保障体系就不可能健全或者不完善。我国目前的健康卫生保险覆盖面低，且保障水平不高，基本医疗保险管理水平有待提高，而城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗形成新的二元结构，强化了城乡居民之间的不平等，同时商业保险未得到充分的发展，缺乏完善与合理的竞争机制。


    以上在我国卫生费用支出和资源分配方面出现的多个重要问题，导致我国卫生系统在财政支出整体不足的同时，又并存地区间、城乡间、社会各阶层面的卫生条件不平等，以及医疗体系效率的下降和卫生资源的浪费，为解决这些问题，我们应该医学模式的转变来规范公共财政在医疗卫生领域的投入机制。


    实现生物医学模式向生物－心理－社会医学模式的转变，需要在全社会构建与之相适应的医学观和医疗卫生工作体系、社会保障体系和有效的运作机制。重点在可能在一下几个环节着手：


    1、医学教育：在学校教育-毕业后教育-继续医学教育3阶段贯穿新的医学观教育，认识现代医学的目的和责任（防治疫病、延长寿命、减轻痛苦、提高生活质量、优化生存环境、增进身心健康）。摆脱孤立的生物医学思维方法，重视病人的生物属性和社会属性，从病人的社会背景和心理状态出发，对病人所患疾病进行全面的分析和诊断，进行多层次的整体治疗和多途径的综合治疗，以提高治疗效果，同时强调对病人进行健康教育和指导。特别是在医学生教育阶段要加强医学人文和社会科学的教育，基础医学、预防医学、临床医学有机贯通，培养大卫生观念，建立医学与人文社会科学交叉融合的开放式医学教育体系。


   2、预防医学体系：在全社会范围内大力提倡健康生活，同时建立有效的与社会大系统互动的预防医学体系。预防医学事业本身就是社会事业，政府要加大对预防工作的投入，落实3级预防（病因预防、临床前预防、临床预防），实行提前干预，减少疾病的发生，减缓、阻断疾病的发展。用“社会大卫生”观念指导社区疾病预防工作，明确全社会多部门参与、卫生系统专业指导的分工合作模式，改变预防保健工作只重视物理、化学、生物等自然因素的作用，而忽视不良的心理、行为以及社会因素对人群健康影响的认识误区和工作盲区，把预防医学从生物病因为主的预防保健扩大到生活方式—心理卫生—环境综合—生物干预的预防保健，从而进一步提高预防保健工作的水平和质量，从根本上减少或避免疾病的发生，保障居民健康。


   3、卫生服务体系：建立和完善社区、综合医院和专科医院的有机结合、环环相扣的卫生服务体系。①从治疗服务扩大到预防保健服务，实现“六位一体”（防、治、保、康、健康教育、计划生育指导），社区卫生服务担负“健康守门人”，处理初期疾病，综合医院承担疑难病症和医学科学研究为架构，实行层层转诊模式；②从生理服务扩大到心理服务。为病人提供心理咨询和心理治疗服务；③从院内服务扩大到社区服务。发展全科医学，大力发展社区卫生服务中心，为居民做好健康管理。
   4、环境保障：加强环境的治理及监督，最大限度降低和减少致病因素的形成。
   5、社会医疗保障体系：建立全民医疗保障体系。
   6、卫生行业监督体系。


   现代医学模式的发展，给人们很多启迪


   首先，医学研究必须定位于完整的人，定位于人的健康和疾病，而不只是躯体正常与异常。完整的人有着相互作用却层次不一的生理和心理两大机能。心身医学研究所提供的大量事实表明，心理因素与健康和疾病的关系及其重要性，并不见得次于生物因素，所不同的仅是作用方式和机制的差异而已。忽略心身中的任何一方，或不能把握两者的相互关系，都无助于医学问题的解决。在疾病谱迅速演变，纯生物躯体性疾病日趋逊位于有社会、心理、生物等综合因素参与其间的心身疾病、行为疾病或曰生活方式病的今天，这显得尤为重要。也正因为这样，不少心身医学专家视心身医学为现代医学发展的健康方向。有位日本专家认为：“所谓心身医学，是依其采用正确意义的心理学以期对医学进行重新调整为目的的学问”。


    其次，要顺应医学健康发展的趋势，真正做到把医学研究的对象定位于完整的人及其所生的病，就必须变革心身对立、心身二元的传统观念，接受正确的思想认识之指导。从一元论的基点出发，把握心身之间相互维系、相互作用的辩证关系。这可以说是现代医学不得不经历的、艰难的过程。


   我们可以从医学模式的转变，找出对知道医疗卫生政策制定或者新的医疗改革方案的制定上具有以下三方面的优点：
    第一，在病因上，由单因果模式向综合因果模式转变。现代医学不再简单地把人看成是纯生物学的人，而是把人看成自然和社会相统一的整体人。发病原因不只是唯一的化学因素、物理因素、生物自然因素，而是从整体的人出发，既注意研究人致病的物质因素，也注意研究有害于人体健康的心理因素和社会因素(环境污染、社会公害、职业病、酗酒、吸毒、交通事故等)以及二者之间的相互关系。从而在制定我们的卫生政策的时候，明白什么是政府可以做的，什么是社会可以做的。
第二，在诊断上，要求医生不只是利用各种医疗仪器和化学检验，还要求医生通过耐心的望诊、闻诊、问诊、切诊，了解患者的心理状态、生活习惯、性格特点和他所处的社会地位、人际关系、家庭境况。
    第三，在医疗手段上，要求医生对于病人不只是给予医疗技术和药物的帮助，还要求医生有针对性地开展心理治疗，把医学与当代政治、经济、哲学、法律、道德、管理等社会科学结合起来，研究疾病的综合防治，是保证人类健康的最有效的手段。同时也是如何将适宜的技术应用到我们基本医疗上来，而不是一成不变，为人民群众谋求更多的幸福，安居乐业，共享改革开方带来的成果，聚精会神搞好社会主义建设。
    我没有对日本的医疗保障体系做过研究，从文献上了解到，日本医学模式的改变给日本社会带来的改变主要包括两方面的内容。
    其一是承认心身医学在日本医学中的地位。在日本心身医学及心身疾病被列入医疗保险公司承保的范围内，每一个接受心身疾病治疗的患者均能得到保险公司的医疗费用支持。目前，在我国，社会伦理学因素致病还没有引起足够的重视，虽然在我国的医学发展纲要中强调新医学模式，但由于医疗保险制度的明显落后，很多有关于心身疾病的范畴还不包括在医疗保险的范畴之内。
    其二是日本的医疗保险制度异常发达，目前日本国民医疗保险覆盖率为99%，为世界之最。这也可以解释为何日本是世界上最长寿的国家之一，由于国家的重视和保险制度的健全，国民的健康得到了基本的保障。我国在这一方面还有非常明显的差距，在国民医疗保障方面，我国甚至还不如发展中国家—印度。印度虽然落后，但所有国民可享受基本的免费的医疗服务。


    医改的任务非常艰巨，要落实党中央提出的目标我们依然要花吃奶的力气，喂奶的感情才能把医疗保障体系建立起来！


    我们要向温总理学习“事不避难，知难不难”。发扬勇于负责、勇于开拓和奋勇向前的精神，立党为公、执政为民做好每一件事。

新方案的矛头根本就是对着医院，而没有真正为大众设计一个能够看好病的方案，也没有确实可行的工具！

中国不是没有人才，而是人才没有被利用！做官的总是为自己的利益集团着想，这又怎么能办好人民群众的事情呢？