中国医改九策

中国医改的“中国病”

如果问半年多来纷纷嚷嚷的医改全民大讨论围绕的核心问题是什么，那么可以简单归结为一句话：二十年医疗体制改革得了什么病？而随着对医疗改革市场化思路指责的日嚣尘上，以香港学者王绍光为代表的“中国医改患上了美国病”之说不胫而走。然而，最近顾昕、高梦滔和姚洋三位国内学者最新发表的研究，以严谨扎实的实证研究、规范缜密的理论论证，有力的反驳了上述似是而非的看法。同时，三位作者令人信服的提出了他们的观点：中国医改患上的不是“美国病”，而是地地道道的“中国病”。
去年七月，国务院发展研究中心课题组发布了《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议（概要与重点）》（下简称《建议》）。其中最为引人注目的是《建议》得出了过去二十年医疗卫生体制改革“基本不成功”的结论，并且将不成功的原因归结为医改过程中的市场化思路所致。由此掀起了一股以“反市场化”为主流基调的医改大讨论。讨论的结果可以归纳为以下几点：个人负担的医疗费用日益攀升源于政府的财政投入不足和医疗机构的市场化改革；应该重新定位医疗改革的方向，大幅度增加财政投入以降低个人医疗费用支出、平衡医疗资源配置；应由政府主导医疗卫生领域，停止市场化改革。甚至提出恢复计划经济时代的公费医疗制度。同时，全国高达65％的人群缺乏任何基本医疗保障覆盖的现实，似乎也为“美国病”的确诊提供了有力证据。
针对上述结论，顾昕等人认为，中国医疗领域的“高度市场化”与美国的“高度市场化”有着本质的不同。若以医疗保障覆盖率超过全国人口90％为标准衡量，同样未能做到广泛覆盖的情况下，美国的未覆盖人口比例（14％-20％）不仅远远低于中国的比例（65％），而且较之美国，中国根本不存在一个发达的自愿性医疗保险市场。“美国病”的根本原因是自愿性医疗保险面临的“双向逆向选择”无法得到有效解决，从而未能实现医疗保障的普遍覆盖。在中国，公立医院的自主化经营带来的是一种“高度市场化”的假象，城乡医疗保险体系的不完善和超低覆盖率才是医疗体制改革“不成功”的根本所在。
他们的研究指出，现行城乡医疗保险制度面临的两大问题，即医保缴纳的强制力差，以及未能在医疗服务市场中充当有力的第三方购买者这一重要角色。而第三方购买者的问题又是完善医保制度中最为重要的技术问题。从各国经验来看，无论是英国的国家健康保险（NHS）模式，还是德国的法定社会医疗保险模式，亦或是美国的自愿性医疗保险模式，考虑到单个患者的议价能力太弱，因此大多采取患者先行得到医疗机构的救治，由医疗保险机构（公司）负责与医疗机构谈判医疗费用的支出。借第三方购买者的支付角色扭转医疗服务市场中的信息不对称状况，避免阿罗（K.Arrow）所指出的“健康风险的客观存在和市场失灵”问题。而目前由患者个人先支付医药费，再由医保单位报销的支付方式，无异于自阉了其扭转信息不对称这一最重要的功能。
社会医疗保险体系不同于自愿性医疗保险体系之处在于，后者更多的有赖于一个发达的商业健康保险市场，政府其中的作用更多的是履行“守夜人”的角色。而社会医疗保险体系的建立，在制度安排、体系监督的过程中，不可避免的要求政府职责的广泛介入。这就进一步提出了医疗体制中的“国家与市场的关系”问题。正是在这个问题上，顾昕等人提出了中国医疗改革领域需要明确的最重要的前提认识：不能将市场和国家的关系简化为一种二元对立关系。国家干预的方式不一定是国家直接生产。
由此引申出的话题更为可观。如留德政治学者吴强所指出的那样，中国的医疗改革困境所面临的绝不仅仅是医疗服务和产品需求能否得到满足，供给一方是否兼顾到社会公益这样简单的局部问题。其所真正指向的是中国的现代化转型之路上，如何处理国家与社会（市场）的关系问题。如果将向所有社会成员提供医疗保障这一社会政策，视为国家能否有效的进行社会控制的一种政策技术手段的话，那么国家以何种方式介入其中、最终效果如何，将成为日后国家实力能否通过这一介入过程得到进一步加强的检验。因为国家实力的持续增强，是通过向社会不断的索取其创造出来的财富来实现的。这就要求国家在索取财富的同时，必须向社会成员提供一个与其索取程度相应的生活保障体系，比如广泛的医疗保障。在建设医疗保障体系的过程中，国家以过于强硬的方式介入其中，不仅会扭曲市场本身的规律特征，呈现出“政府失灵”的经济恶果，更会因强力而排斥掉医疗保障体系中的另一个重要维度——社会——对改善医疗保障状况所能起到的巨大作用。进而可能造成国家对医疗保障领域投入的资源很多，效果却很差，以至于无法通过这一社会政策的实施增进国家实力。这就是为什么说“平价医院”、“平价药房”等措施只能治标，不能治本的根本所在，因为用行政手段控制价格的做法，并不能真正将成本降低，只不过将有形的价格成本压缩为无形的制度成本，于建设一个先进的医疗保障体系无甚益处。
因此，顾昕等人认为，未来医疗改革的方向应该是走向有管理的市场化。政府在医疗保障领域应该履行的四大职责：充当保险者，建立普遍覆盖的医疗保障体系；充当购买者，约束医疗服务的费用上涨；充当资源配置者，建立健全的初级医疗卫生服务体系；充当监管者，抑制医疗服务中的市场失灵。同时，无论是计划经济条件下的公立医院还是英国式的国家健康保险体系，医院都成为了官僚体系中庞大科层体系的一部分，严重的软预算约束问题始终无法得到解决。然而，顾昕指出，随着上个世纪八十年代新公共管理运动的兴起，世界各地的公立医院都已走上改革之路，其主要模式为以下三种：1. 公立医院的自主化，即在不改变医院所有权的前提下，下放日常管理责任。以英国的“内部市场”模式为典型，将医疗服务购买者和提供者分离，提供者出现多元化格局，进而形成竞争，受惠于购买者；2. 公立医院的公司化，即新加坡模式。政府作为大股东持股医院，医院则成为独立法人。医院经营者则必须对其大股东——政府提出的绩效要求负责，而这些要求往往是以公共利益为出发点。但政府绝不会通过行政权力进行价格管制；3. 公立医院的民营化，其所强调的重点在于“民营化并不一味地要求放弃国有，只是主张政府从生产经营或者服务递送地环节选择性地退出而已”。这与中国医改中出现的，以赢利为目的不顾公益目标的变相寻租是截然不同的。而未来医改方案中公立医院的出路，则可以从这些现有的成功模式中进行选择学习。
可以说，顾昕等人的研究，对当前中国医疗卫生体制存在的制度性问题做出了非常全面细致的分析研究。无论是规范性的理论论述还是实证性研究，都难以找到技术性的缺陷，如此高质量的研究，在众说纷纭的舆论面前显得尤为难能可贵。如果说此间论述中还略有遗漏的话，那就是没有深入的探究未来医疗保障制度面临的公共选择过程。从顾昕等人的比较制度研究部分不难看出，他们认为，中国医疗保障体制定位在：城市中的社会保险模式与农村中的社群式的合作医疗保险模式相结合。作为一项重大的社会政策，这种带有强制性的医疗保险体制（尤其是城市医保），首要的应通过立法来保证政策的连续性和实施的稳定性，并且通过立法来进行基础性的制度安排。但现状是中国社会保障立法至今没有进入快车道，甚至没有专门的社会保障法。现行的大多数医疗保障政策均是以行政法规和文件的形式实施的，这种政策过程虽然具有行政成本较低、方便调整的优点，但在政策连续性和稳定性上存在致命的缺陷。弥补缺陷的唯一办法便是将医保作为一项重大社会政策纳入立法过程，进行公共选择。而这，也是医改“中国病”在当前所面临的最重大的政治经济学问题。

文章很好，分析得全面，而且精辟入里，说出了真实的医改。可是字太密了，看得眼睛发痛，排一下版会好点。

医改意见稿：“说不出意见”的意见
2008-10-15 14:33:46　 21CN焦点周刊　   

    作者:毕诗成

    如果让全国人民讨论的，只是这些宏观的原则、目标，只是一些模棱两可的表述，却没有具体的执行思路、落实措施，大家就很难真的参与到讨论当中，说出什么有建设性又有针对性的意见来，新的医改就很可能继续是“体内循环”。

    千呼万唤始出来，犹因套话半遮面。发改委网站14日全文发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》，向社会征求意见，这意味着10年来的医改进程迈入一个新的阶段。(10月14日新华网)

    关心医改的公众仔细打量《征求意见稿》难免有些黯然:一次次推迟之后，这就是大家等待的新医改吗？面对这个敞开胸怀要听取大家意见的意见稿，我们又能说出怎样的意见呢？

    不是说这个意见稿本身不对，恰恰相反，都是一些再正确不过的话了。深化医药卫生体制改革是重要的、紧迫的和艰巨的，要坚持公共医疗卫生的公益性质，要坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，要强化政府责任和投入，要完善国民健康政策，要建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，要不断提高全民健康水平，促进社会和谐……随便哪一句，随便哪一段，那都是相当的正确。

    问题在于，这些话都不是第一次听到了，这些原则、方向、目标，也并非根本的分歧点，似乎此前都有所阐述。那么，人们最为期待的———如何实现这些原则与目标的实际改革措施在哪里呢？大家想看到的显然不是一个画饼，而是实现做饼的手段，《意见稿》恰是在这一点上，存在明显的欠缺。

    搞新医改，就是要从解决当前十分严峻的“看病难、看病贵”问题入手，解决当前医疗界存在的几大问题:政府投入严重不足，医疗投入占财政收入的比例一直偏低，而党政干部等特殊群体又占据相当大的比重；公立医院的责任不清，公私同体，要经费时都是“公立”，搞经营时却毫无公益特色；机制混乱，以药养医、以器械养医现象普遍存在；医疗投入严重不均衡，农村医疗水平极度匮乏；过度趋利，医德医风败坏……

    遗憾的是，这些焦点矛盾在新医改方案中没有特别针对性的回应，比如政府主导和市场机制怎样合理搭配？政府在医疗问题上的投入将实现怎样的比例增加，财政补供方与补需方怎么做好责任分担？以怎样的手段克服以药养医等错误思路，保证医院既有担当，又有活路、有出路？等等。即便是最焦点的公立私立问题上，意见稿也不过只有“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展”的原则表述，然而，难道现在依据的原则不是如此吗？最重要的是，怎样引导与规范私立医院的“补充”作用，又怎么保证和规范公立医院拿出公立的样子？很遗憾，找不到具体的思路。

    坦率地讲，面对这样一份更多宏观表述、缺乏微观表述的意见稿，相信再关心医改的人，都很难有针对性地提出意见。最大的可能也正是现在正发生的———大批网民转变为情绪化地发泄，跟帖嘲讽。很多人认为:等了这么久，十多个部委经过大量调研、认真研究，就出来这么一个充满了套话的东西，实在有“糊弄人”的嫌疑，也让人对新的医改不敢有太多期待。

    仔细分析这个意见稿，之所以只剩下宏观，窃以为或许有两个原因:其一，是认为医改是个专业性很强的事情，不必要让全国人民在每一个细节上过多讨论，大家知道原则、方向、目标就行了，口水太多，会淹没掉所谓的共识。如果是这样的话，就没必要摆出一幅向全民征求意见的姿态———这个“姿态”只会激发更多的口水。

    第二个原因:发改委只负责拿出一个宏观的指导原则，具体怎么操作实施，将是由卫生部来拿方案。但卫生部长陈竺早在今年3月就表示，医改的大体方案已经形成，有关政策、配套文件都在制订，将尽力与医改方案同步下发、同步部署、同步实施，保证医改工作顺利启动，有序推进，取得成效。既然是像模像样地向全国征求民意，当然应该是配套措施同时征求，但卫生部的网站上为何只是挂出的是同一份“宏观”文件？

    医改很困难，但的确有很重要，正因为如此，才需要集思广益，积聚社会共识。此前多位官员表示，要做成一份“反映民意、集中民智、汇集民力”、“贴近广大人民群众的利益和期望，经得起实践、人民和历史的检验”的新医改方案。但如果让全国人民讨论的，只是这些宏观的原则、目标，只是一些模棱两可的表述，却没有具体的执行思路、落实措施，大家就很难真的参与到讨论当中，说出什么有建设性又有针对性的意见来，新的医改就很可能继续是“体内循环”———而这，已经被证明，正是此前医改失败的重要原因。长城在线

新医改方案缘何讳言让人人都看得起病

    10月14日，国家发改委正式公布新医改方案，并公开征集意见。方案明确了医改的总体目标，即建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。（新华网10月14日）

    恕我直言。新医改方案的出发点和初衷是不错的，给医改指明了具体的方向，但扬扬洒洒的数万字，却越看越让人稀里糊涂，不明就里，看着看着，几乎都让人忘掉了国家对医疗体制进行改革的根本动机和要义。仅仅以新医改方案的总体目标为例，什么是"普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制……"？这其中"普遍"又是什么意思，到底普及到什么程度才算"普遍"？"比较"又是什么意思，到底改善到什么程度才算"比较"？等等不一而足。

    医改的目标究竟是什么？这个再简单不过的问题，却被新医改方案改头换面，弄得晕乎玄乎，其积极意义自然大打折扣。这需要结合医改的主体来分析，大多数人或许以为，新医改方案是由国家相关部门制定的，也是由国家相关部门执行的，所以医改的主体应该是执掌一定权力的相关部门，是这样的吗？当然不对。所谓医改，就是要通过对医疗体制进行改革让百姓享受更高质量的医疗服务，进而提高老百姓的生活水平，所以从本质上来讲，医改的主体和目标人群都应该是普通老百姓。

    新医改方案中虽然指出医改的目标是"人人享有基本医疗卫生服务"，但并不全面。理由有二，其一，"人人享有基本医疗卫生服务"太过抽象，没有明确基本医疗卫生服务的范围所指，比如，如果说农村合作医疗算是基本医疗卫生服务的话，那么，赤脚医生的治病救人算不算基本医疗卫生服务？如果回答是肯定的，那么，"人人享有基本医疗卫生服务"和我国的医疗服务的普遍现状，特别是偏远山区的医疗服务现状有何区别？

    其二，"人人享有基本医疗卫生服务"是底线，而不应是目标追求。在社会经济日益发展，人民生活水平日益提高，市场经济日益完善的今天，我国绝大多数公众早已摆脱了改革开放前的那种有病无处治的医疗服务能力贫瘠化境地，取而代之的是有病无钱治，在这种情况下，医改的重中之重绝不是多设立几家医疗服务站点，而应该给普通老百姓，特别是低收入群众提供必要的医疗服务，让他们不至于因为经济原因看不起病。也就是说，新医改方案纵然有千言万语，却顶不过一句实实在在的贴心话，那就是让每个人都看得起病。这样的话老百姓才爱听。

    所以，作为老百姓，我们真正需要的绝不是医改方案上的翻来覆去，反反复复，跟老百姓玩跷跷板游戏，而是着眼于"让每个人都看得起病"这个首要前提讨论对策和制定方案，如果做不到这些，不管是"以药养医"也好，"以医养医"也罢，补贴公立医院也好，补贴所有医院也罢，都有可能陷入欲惠泽于民却不能自拔的两难境地。让全体老百姓都能够看得起病，这才是医疗改革的永恒主题。荆楚网