中国医改九策

新医改草案出来后，媒体一片惊呼，认为这份征求意见稿什么都说了，又什么都没说。[详细1]
关于医改方案，这许多年已经有了相当程度的积累。怎么会什么都没说呢？
这期专题，试图梳理一下已知各种医疗体制的异同，其实问题背后的要素群可能很简单，像化学元素一样，有规律地排列着。
看清楚它们，有助于我们说出点什么……

讨论健康机会的政治经济学

就医改形成的讨论可谓千头万绪，为便于分析，我们将众多医改方案中频频涉及的5个要素列出：
　　A.政府职责；B.公立医院；C.私立医院；D.医疗保险；E.公共选择。
　　考量这5种要素的具备程度，便可以得出9种不同的组合，这也是我们为医改献言的9条计策：
                                   医改方向                                                                 代表
上上策               政府职责+公立医院+私立医院+医疗保险+公共选择           未来社会
上中策               政府职责+公立医院+私立医院+医疗保险                       美国、印度
上下策               政府职责+公立医院+医疗保险                                     德国、日本、加拿大
中上策               政府职责+公立医院                                                           英国、巴西
中中策               政府职责+私立医院+医疗保险                                      中国江苏宿迁
中下策               私立医院+医疗保险                                                            改革空想
下上策               公立医院+私立医院                                                            医改现状
下中策               公立医院                                                                       计划经济时代的中国
下下策               无                                                                                      古代社会

上三策  政府职责
上上策：政府、市场、法治并行 政府职责+公立医院+私立医院+医疗保险+公共选择=未来
　　拿中国为例。除去上上策以外，其余计策，好坏不论，都没有深入的探究未来医疗保障制度面临的公共选择过程。中国社会保障立法至今没有进入快车道，甚至没有专门的社会保障法。现行的大多数医疗保障政策均是以行政法规和文件的形式实施的，如新医改草案。有评论称其“随便哪一条都是相当地正确”，空话太多。虽然描摹的方向都是对的，政府职责、公立医院、私立医院、医疗保险这些要素都谈到了，但全都是在画饼，而没有一点诚意是在说做饼，这就让公众无从选择。…[详细2]
上中策：政府、市场并行 政府职责+公立医院+私立医院+医疗保险=美国、印度
　　拿美国为例。一方面，政府投入占医疗总开支的60%，军费开支比起其来都是小巫见大巫；另一方面，美国医疗也是以高度市场化为特征，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。美国还有几百家私人医疗保险公司。这样一种体制带来了矛盾，多数美国人一面挑剔地骂本国医疗制度“高投入、低产出”，一方面又对自己的医生和医院赞不绝口。…[详细3]　
上下策：政府、保险并行 政府职责+公立医院+医疗保险=德国、日本、加拿大
　　拿日本为例。在日本除流浪者之外，很少有无钱治病、有病硬挺的现象，每一个日本国民和在日本居住一年以上的外国人，都要加入国民健康保险，交一定数额的保险费，领取国民健康保险证。有病到医院就医，交30%医疗费即可，剩下的70%由医院和居民所在的地方政府结算。…[详细4]

中三策  政府与市场
中上策：要政府，不要市场 政府职责+公立医院=英国、巴西
　　 拿巴西为例。拥有约1.8亿人口的南美大国巴西，是世界上贫富差距最大的国家之一。为了保障社会稳定，巴西实行以全民免费医疗为主的制度。1988年，巴西颁布的新宪法决定，不论种族、宗教信仰和社会经济状况如何，每一个巴西公民都有权利得到政府各级医疗机构的免费治疗。…[详细5]
中中策：政府变小，市场变大 政府职责+私立医院+医疗保险=中国江苏宿迁
　　拿江苏宿迁为例。“医院领导不再接受行政任命”，“对公立医院进行拍卖”，“医院之间互相竞争”，“政府主导医疗保险事业”等……谓政府变小，只是相对于“管全民免费医疗”的职责变小，但相对于当地医改之前，覆盖医保人口反倒增多。尤为醒目的是，公立医院被全部私营化…[详细6]
中下策：要市场，不要政府 私立医院+医疗保险=改革空想
　　拿国内有些年轻的经济学爱好者的文章为例。他们的市场化，除了反对公立医院的垄断外，就是主张目前这国家基本不买单的状况。他们也许是对国外福利国家公共卫生政策的弊端担忧过甚，而对中国的真实世界缺少必要的认识和体察吧。可能他们不知道，现代医学发展背后的高昂成本，使得无论多富裕的国家，中低收入的国民都无法独自承受。市场天下的结果就是只有富人看得起病…[详细7]

下三策  非市场化
下上策：政府垄断市场 公立医院+少量私立医院=医改现状
　　拿近些年为例。全国仍有65%的人群缺乏任何基本医疗保障覆盖，小病扛着，大病求告无门。自愿性的医疗保险市场也极不发达，医疗领域一直在维持医院的行政垄断地位，无论是开办医院，还是医生执业资格，都由政府控制和管理。大多数医院都在行政上隶属于政府的管理部门…[详细8]　
下中策：政府不管，取消市场 公立医院=计划经济时代的中国
　　拿计划经济时代为例。乡村合作医疗也就是“文革”后期有过几年运动式发展，农村缺医少药的情况十分严重。城里老百姓看病不要钱，单位都能报销，所以就拼了命的去看病，就算没病也尽可能往医院跑，就是为了配些免费药，自己不吃都卖给药贩子。药贩子拿了药就卖到农村…[详细9]　
下下策：消灭医院 =古代社会
　　拿中国古代社会为例。那时候社会上没医院，除了宫里有太医院之外，其他人得了病都得到街坊那里请老中医，或者听祖传偏方，看运气治，治死治活很难讲。因为总有病人，但没有看病的地方，所以各种游医、江湖大夫应运而生。这样的情形，是国家不负责任，加上一个野蛮的市场…[详细0]

CONTENTS  结语
　　经过比对九种计策，很容易发现：一、医疗领域，政府不可能不履其责。将给人看病完全推与市场，并不是真正的市场化，而是政府怠慢了保障国民身体健康的职责——健全社会总要有大量的医院是以非赢利为目的的；二、将九条计策从下往上看，又可以看到，医疗体制到底是应该市场来主导还是政府主导，是场伪争论。市场是否兴旺，与政府是否积极作为，是正相关的。政府独大，或者全靠市场，都不属于上策。我们期待着，医改方案征求意见稿能征求到真知灼见，将医改向“有管理的市场化”推进，成为有法可依的公共选择。

新医改草案随便哪一条都是相当地正确

千呼万唤始出来，犹因套话半遮面。发改委网站14日全文发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》，向社会征求意见，这意味着10年来的医改进程迈入一个新的阶段。(10月14日新华网)
关心医改的公众仔细打量《征求意见稿》难免有些黯然：一次次推迟之后，这就是大家等待的新医改吗？面对这个敞开胸怀要听取大家意见的意见稿，我们又能说出怎样的意见呢？
不是说这个意见稿本身不对，恰恰相反，都是一些再正确不过的话了。深化医药卫生体制改革是重要的、紧迫的和艰巨的，要坚持公共医疗卫生的公益性质，要坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，要强化政府责任和投入，要完善国民健康政策，要建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，要不断提高全民健康水平，促进社会和谐……随便哪一句，随便哪一段，那都是相当的正确。
问题在于，这些话都不是第一次听到了，这些原则、方向、目标，也并非根本的分歧点，似乎此前都有所阐述。那么，人们最为期待的———如何实现这些原则与目标的实际改革措施在哪里呢？大家想看到的显然不是一个画饼，而是实现做饼的手段，《意见稿》恰是在这一点上，存在明显的欠缺。
搞新医改，就是要从解决当前十分严峻的“看病难、看病贵”问题入手，解决当前医疗界存在的几大问题：政府投入严重不足，医疗投入占财政收入的比例一直偏低，而党政干部等特殊群体又占据相当大的比重；公立医院的责任不清，公私同体，要经费时都是“公立”，搞经营时却毫无公益特色；机制混乱，以药养医、以器械养医现象普遍存在；医疗投入严重不均衡，农村医疗水平极度匮乏；过度趋利，医德医风败坏……
遗憾的是，这些焦点矛盾在新医改方案中没有特别针对性的回应，比如政府主导和市场机制怎样合理搭配？政府在医疗问题上的投入将实现怎样的比例增加，财政补供方与补需方怎么做好责任分担？以怎样的手段克服以药养医等错误思路，保证医院既有担当，又有活路、有出路？等等。即便是最焦点的公立私立问题上，意见稿也不过只有“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展”的原则表述，然而，难道现在依据的原则不是如此吗？最重要的是，怎样引导与规范私立医院的“补充”作用，又怎么保证和规范公立医院拿出公立的样子？很遗憾，找不到具体的思路。
坦率地讲，面对这样一份更多宏观表述、缺乏微观表述的意见稿，相信再关心医改的人，都很难有针对性地提出意见。最大的可能也正是现在正发生的———大批网民转变为情绪化地发泄，跟帖嘲讽。很多人认为：等了这么久，十多个部委经过大量调研、认真研究，就出来这么一个充满了套话的东西，实在有“糊弄人”的嫌疑，也让人对新的医改不敢有太多期待。
仔细分析这个意见稿，之所以只剩下宏观，窃以为或许有两个原因：其一，是认为医改是个专业性很强的事情，不必要让全国人民在每一个细节上过多讨论，大家知道原则、方向、目标就行了，口水太多，会淹没掉所谓的共识。如果是这样的话，就没必要摆出一幅向全民征求意见的姿态———这个“姿态”只会激发更多的口水。
第二个原因：发改委只负责拿出一个宏观的指导原则，具体怎么操作实施，将是由卫生部来拿方案。但卫生部长陈竺早在今年3月就表示，医改的大体方案已经形成，有关政策、配套文件都在制订，将尽力与医改方案同步下发、同步部署、同步实施，保证医改工作顺利启动，有序推进，取得成效。既然是像模像样地向全国征求民意，当然应该是配套措施同时征求，但卫生部的网站上为何只是挂出的是同一份“宏观”文件？
医改很困难，但的确有很重要，正因为如此，才需要集思广益，积聚社会共识。此前多位官员表示，要做成一份“反映民意、集中民智、汇集民力”、“贴近广大人民群众的利益和期望，经得起实践、人民和历史的检验”的新医改方案。但如果让全国人民讨论的，只是这些宏观的原则、目标，只是一些模棱两可的表述，却没有具体的执行思路、落实措施，大家就很难真的参与到讨论当中，说出什么有建设性又有针对性的意见来，新的医改就很可能继续是“体内循环”———而这，已经被证明，正是此前医改失败的重要原因。

基本医疗保障为何要等到2020年才建成

近日，国家发改委向社会全文公布了《管于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》，向社会公开征求意见。深化医药卫生制度改革的总体目标是：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提告。(新华网10月14日)
其实，对被社会普遍认为是“新三座大山”之一的基本医疗保障的期待，社会公众，特别是对于社会低收入群体来说，早已是翘首以待。所以在此条件下，国家发改委将医改方案公开并向社会征求意见，无疑应该受到肯定。但尽管如此，笔者仍然对上述医改方案中的“2020年”时限表示迷惑与不解，也想请发改委就此向社会公众作出公开解答。
众所周知的是，基本医疗制度作为一种现代社会并应是政府所提供的基本公共服务，在行政性质上无疑是行政服务的基本职责，同时，也是有关社会公众起码生存的社会前提。因为，人们不妨可以设想，如果在一个社会中生活，有不少社会公众，尤其是社会弱势群体，倘若由于相关的医疗保障缺乏，并整天对自已可能会因生病支付不起费用，或面临破产贫困而充满担心与恐惧，那这样的生活状况会是一种什么样的社会生活？所以，在这前提条件下，人们很想就此向发改委发问的是，面对社会多年来对基本医疗保障的迫切渴求，相关制度的基本建立源缘何要等到2020年？其中的原因到底又是什么？
如果以现代社会所应有的行政的宗旨讲，保证社会公众，特别是保证社会弱势群体的基本日常生活，本就应当是现代政府的起码工作追求目标，同时，这也是体现行政基本取向的标准。然让人实在真有点看不懂并感到迷惑的是，“2020年”的时限与现在的2008年之间的距离，你让相关的社会弱势群体如何生活？难道能让他们不生病？或者万一生病就让其仍旧处于“大病等死小病抗着”状态？而倘真的出现如此现象，这难道不可以说是一种行政耻辱吗？
所以，说老实话，这多年来，社会已经看到太多的豪华衙门，豪华公车，“三公”花费花样百出而无尽不有，可与此同时，社会公众，特别是低收入群体因教育难，住房难与就医难所处的困境也同样也层出不穷，举不胜举。而现在的基本医疗保障又要大家等到2020年，这说明了什么问题？难道相关的政府部门还不应当扪心自问! 　

也谈美国的医疗制度

日前吴琦幸先生在《东方早报》刊文谈了“美国医疗制度的不足之处”（早报2006年1月13日），相信他说的都是事实。然而，是事实也还要看其是否具有代表性。前阶段国内反思医疗改革时，本来就对美国的医疗体制没有作出足够客观的了解，以致主流观点都以为，“美国模式”就是“市场化”；医疗体系的“效率低下”和“公平性差”是“美国病”。而吴先生的文章恐怕会强化这种偏见。美国的医疗体系到底怎么样？这里围绕政府的支持和干预作用，介绍几个概括性的事实。
首先，美国政府对医疗部门的经费投入不管在绝对数量还是相对比重上都是其他国家所望尘莫及的，所以说美国的军费开支比起其医疗开支来都是小巫见大巫，绝对是事实。以2003年为例，美国当年的国民医疗总开支高达16790亿美元，占国内生产总值的15.3％。而在医疗总开支中，公共部门的投入，即由美国联邦政府、州政府和地方政府投入的经费，占到46％。假如把美国各级政府为医疗保障提供的税收减免也考虑进去，则公共投入所占的比重会超过60％。
由此可见，美国的医疗保障模式并非政府“甩包袱”式的那样“市场化”。当然，一般而言，在发达国家中，美国的医疗市场化程度的确要高些。但不可忘记，作出这种判断的参照系是其他发达国家几乎覆盖全民的医疗保障体制。事实上，美国较高程度的市场化也并非意味着在公共开支之外就主要由国民个人直接地“自掏腰包”。仍以2003年为例，在当年占到总医疗开支46％的公共投入之外，另有36％是由私有保险部门投入的。真正由国民个人直接“自掏腰包”支付的费用在总开支中只占16％。
其次，美国虽然政府投入了巨大的医疗开支，但并无一个全民医疗保障体系。2003年，美国受保障国民占总人口的比例为85％左右，未受保障国民占15％左右。2004年的情况基本持平。绝大部分国民所享有的医疗保障由公共健康保险和私有健康保险两大部分组成。私有健康保险由所在工作单位或工会提供，或者由个人向私有公司购买。政府的健康保险则包括联邦层面的“医疗保健”、“医疗救助”、“军人医保”、“儿童保健”计划，以及各州层面的各种健康计划。美国医疗体系的较高市场化程度体现于，大多数美国人的医保是通过私有部门获得的。例如，2003年，以工作单位为基础的健康保险覆盖了60.4％的总人口。然而，美国政府提供的健康保险仍覆盖了26.6％。尤其重要的是，政府的医保计划主要保障的是弱势群体，从而发挥了无可替代的促进社会公平的作用。
在支持弱势群体的医保计划中，“医疗保健”（Medicare）是专为65岁以上的人群，也为患有长期疾病的部分65岁以下的人群支付医疗费用的一个联邦计划。“医疗救助”（Medicaid）是为特定需要支持者提供医疗援助的一项在州层面实施的联邦计划，专门支持家有未成年儿童、老年人、盲人及其他残疾人的经济困难家庭。这两个计划都开始于1965年。1997年，又设立了一个“儿童保健”（SCHIP）计划，专门支持那些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低收入家庭儿童。上述这些政府计划形成了一个基本的医保安全网。美国政府自1960年代以来在医疗领域采取积极干预政策，重点就放在建设这种医保安全网上。
再次，美国社会中还有一些人道的安排，以尽量使未受保障者或者保障不足者得到一定的扶持。美国未享有制度化医保的15％的人口主要是外国出生尚未成为公民的新移民、拉美裔美国人、非全日制工人等。有鉴于这个漏洞，美国政府采取了一些稍许弥补医保安全网漏洞的做法。其中值得一提的就是有关急诊的法规。1986年，美国规定凡参加“医疗保健”计划的医院，必须对急诊病人进行基本的医疗检查，必须对患有急诊病症者给予治疗并稳定病情，一般必须在稳定急诊病症后才能让病人转院或离开。它在事实上保护了寻求急诊医疗服务的任何人，而不仅仅是“医疗保健”计划的受益者。与此相关，美国1980年代开始实行“超额服务医院”项目，以报销医院为治疗无法支付医疗费的病人而发生的费用，这种安排无疑有助于杜绝见死不救的残忍行为。
此外，美国从1965年以来便一直在运作并强化“社区保健中心”。凡是在医疗服务的获得存在经济、地理、文化等障碍的地区，特别是在那些贫困者、未受保障者、少数族裔人口集中的地区，医疗机构可以申请建立“社区保健中心”或者取得其资格，从而得到政府的经费支持。再如，美国至少有14州拥有慈善性的“社区公益”安排，一些医疗机构有义务为了社区的共同利益，参与免费或优惠性护理，开展社区内外保健活动，提供免费或优惠价格药品等。其他还包括“印第安保健服务”项目、艾滋病人“让·怀特”项目、与军人及其家属相关的项目、“国家保健服务队”等等。
当然，美国的医疗体系也的确存在不少的问题，比如，美国的人均医疗总开支比其他发达国家高出2倍；仍有相当一部分人未能享有医疗保障，这些人往往滥用免费的急诊服务；人口老龄化和开支原本的快速增长导致政府经费不可持续；统一保障体系的缺乏导致总费用及管理成本上升、公平性受到影响；政府对医疗市场的价格控制不力，医疗费用水平上涨较快；工商企业备感为员工交纳的保险负担沉重；等等。正因如此，从理智务实的角度看，中国内地也许更应学习民众健康水平比美国更高又与我们文化背景相似的中国香港，以及日本等地的医疗保障经验。

日本国民看病不难 保险制度提供医疗保证

在日本不存在看病难问题，除流浪者之外，很少有无钱治病、有病硬挺的现象，原因是日本的国民健康保险制度为全体国民提供了医疗保证。
根据有关规定，每一个日本国民和在日本居住一年以上的外国人，都要加入国民健康保险，交一定数额的保险费，领取国民健康保险证。有病到医院就医，交３０％医疗费即可，剩下的７０％由医院和居民所在的地方政府结算。
日本的医疗费包括３部分，一部分是患者看病时交付的费用，一部分是国民的健康保险费，一部分是国家和地方政府的医疗补助。各地方政府在上一年医疗费总额中，减去政府的补助和患者交付的部分，剩下的就是国民健康保险金，根据每家和每位居民的收入分摊，收入不同，交付的国民健康保险费不同；医疗费用总额不同，每人每年交付的保险费也不一样。记者有一位日本东京的朋友年收入在２００万日元（１美元约合１０９日元）以上，每年要交国民健康保险费八九万日元。４０岁以上的人还要交护理保险费。每年收入在３３万日元以下者，免交７０％。留学生没有收入，每年只交几千日元，留学生看病时交费３０％，有的学校再报销其中的８０％，所以留学生看病不怎么花钱。
日本早已进入老龄化社会，老人大多疾病缠身，近几年来，老人的医疗费每年都占全国医疗费的５３％以上。根据《老人福利法》和《社会福利法》有关条款，有些老人看病只交１０％的费用，所以患癌症等重病的老人，照样治得起。一位日本朋友的父亲已经患病成为植物人好几年，仍在医院住着，医疗费和护理费９０％以上由国家支付。生活无助的老人根据规定治病可完全免费。
由于生活观念的变化和经济压力，日本年轻人不想要孩子，日本又出现了“少子化”现象。为鼓励大家生孩子，日本又设立国家补助，补贴每个家庭生孩子的费用。现在日本正在进行大选，各党又在小孩问题上拉选票，日本公明党就把小孩６岁之前享受“国费医疗”写进政权公约。
但是，日本的医疗保险制度目前也出现了一些问题，有些年轻人不想交国民健康保险，他们认为负担太重，每月的工资扣除国民健康保险、房租等，剩的太少。“少子化”现象也与经济因素密切相关，日本人都说，养一个小孩从小到大要花３０００万日元。而且目前日本的国家财政赤字加大，政府欠债增多，现在中央和地方政府的长期债务余额已达６８６万亿日元，与ＧＤＰ之比超过１５１％。
相比之下，日本的老人晚年日子相对好过，有自己的房子和养老年金，花钱的地方少，看病有保障。年轻人虽然对医疗保险制度有些抱怨，但大多能够理解。总的来说，日本的医疗保险制度利大于弊。

巴西保障人民健康实行全民免费医疗制度

拥有约１．８亿人口的南美大国巴西，是世界上贫富差距最大的国家之一。为了让所有人都能得到医疗服务，巴西建立了“统一医疗体系”，实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度。这种制度为保障人民健康和社会稳定发挥了重要作用。
１９８８年，巴西颁布的新宪法中决定建立“统一医疗体系”，以改变医疗卫生领域存在的不平等状况。新宪法规定，健康是所有公民的权利和国家的责任，不论种族、宗教信仰和社会经济状况如何，每一个巴西公民都有权利得到政府各级医疗机构的免费治疗。
“统一医疗体系”由全国所有的公立卫生站、医院、大学医院、实验室、制药厂、血库、医疗科研机构，以及公共卫生管理部门聘用的私立医疗机构组成，由卫生部、州卫生厅和市卫生局统一领导。该体系规定联邦、州和市三级政府共同承担保障公民健康的责任，特别要加强市政府在医疗卫生管理方面的职能。同时，各级政府都建立有公民代表参加的医疗卫生委员会，参与医疗卫生政策的制定，对实施情况进行监督。
“分区分级”是“统一医疗体系”实行的治疗原则。居民看病必须先到所在社区的卫生站，如医治不好，则根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。实行“分区”原则的好处是便于医疗机构随时了解当地居民的健康状况，及时防治传染病和流行病，控制病源，开展健康教育。“分级”的好处是可以合理配置人力和医疗设备，节约开支，避免患者不管病大病小都到大医院就诊。
患者第一次到卫生站看病需要办理医疗卡。每次看病需要预约，需要转院的由卫生站负责向上一级医院预约。在卫生站和医院挂号、看病、拿药、做各种化验、检查和手术完全免费，住院患者还免费享受一日三餐。
巴西十分重视疾病预防和妇幼保健，以降低发病率、提高人口的健康素质。卫生部制定了１岁至１０岁儿童、１１岁至１９岁青少年和２０岁以上成年人和６０岁以上老年人需要打预防针的种类和剂量的日程表。记者在采访时看到，每个卫生站都设有打预防针的专职人员。
为加强“统一医疗体系”的管理，卫生部１９９９年开始引进信息技术，建立市、地区、州和联邦四级计算机网络。患者原来的纸质医疗卡改换成名为“全国医疗卡”的磁卡。通过这套系统，卫生主管部门可以准确了解各地和各医院接诊的病人数量，药品的使用和需求，每个医生的业务水平和工作量，以便更合理地分配资金、采购药品和培训医务人员。该系统还便于对各地的资金使用进行审计，及时打击贪污舞弊行为。而且，这套信息系统还可以监控流行病，实现流行病通报自动化，便于确定流行病的发源地，及时采取控制措施。
虽然人人都可以到公立医院免费看病、拿药，但是由于到公立医院看病要排长队，因此经济条件好的人都自掏腰包买私人医疗保险，到私立医院看病。巴西有２０００多家经营医疗保险的公司，３７００万人接受私人医疗保险服务。市场上有各种不同内容、价格的医疗保险，消费者可以自由选择。
为减轻患者的药费负担，巴西推广使用许多国产的仿制药，其价格比名牌药品平均低４０％。卫生部还与市政府和慈善机构合作，在全国各大城市建立了１００家低价药房，以成本价供应８４种药品，可治疗８０％的常见病，药品价格比市场价低４０－８５％。
“统一医疗体系”覆盖了巴西９０％的人口，加上私人医疗保险的补充，巴西人都能享有基本的医疗服务。十几年来，尽管受国家经济发展水平限制还存在不少问题，但是该体系为提高人民健康水平、降低婴儿死亡率、控制各种传染病和流行病，特别是艾滋病的蔓延发挥了决定性的作用，受到巴西社会的认可和赞赏。

宿迁医改，没有全对或全错

仇和主导的“宿迁发展模式”曾招来很多批评，宿迁“卖光式”医改也曾引起舆论广泛关注。今年4月，北京大学李玲教授及其课题组先后两次前往宿迁调查，得出的基本结论是，目前宿迁市“看病贵”问题并没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧(《中国青年报》6月22日)。
奇怪的是，至少从媒体披露出来的报告内容看，这个结论似乎缺乏扎实的依据。报告列举了宿迁医改的成效：政府财政负担减轻，医疗资源数量迅速增加，医院经营方式改变、管理加强、竞争手段丰富，医务人员积极性增强、流动性增加、收入增加，挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降。除了政府财政负担减轻这一项外，其他成果都意味着，患者可以更方便地享受到更好的医疗服务，单价似乎也在下降。
但是，报告并不承认，单价下降就表明患者的总体负担下降。因为，单价下降后，医院、医生可以通过增加处方药品数量、增加检查项目等方式，达到医院增收的目的。但奇怪的是，报告的这一部分并没有任何实证的调查数据支持，相反只有逻辑推论。报告的一个关键性推论是：“人均门诊费用、住院费用下降，而医院数量却迅速增加、医院收入也迅速增加。如果数据无误，那么医疗需求一定大幅度地持续增长。宿迁地处苏北，相对封闭，人口规模相对稳定，外来就诊人数不是很多，医疗需求不可能如此持续大规模地增加。医疗费用到底是贵了还是便宜了？”
报告假如确实只是以此支持宿迁医改并没有减轻民众医疗支出负担这个结论，那这个结论就是站不住脚的。经济学理论及中国上世纪80年代的经济体制改革实践均可证明，垄断既损害消费者福利，也不利于垄断企业自身控制成本，因而在进行体制变革的过程中，刚刚破除垄断之后，完全可能出现企业利润与消费者福利同步增加的情形。
因此，看到竞争性医院收入增加就断言患者负担比公立医院垄断时期还要重，是过于轻率的。这一点也许并不奇怪，媒体介绍说，李玲教授一向主张政府主导医疗卫生服务。但因为自己的信念，而忽视事实或把推测当成结论，似乎并不明智。
当然，笔者无意断言，宿迁医改是成功的，但说它是一次有益的尝试，总不算错。
目前民众抱怨的看病难、看病贵，有两大根源：首先是药品及医疗服务价格畸高，或者说，其上涨速度超过居民收入增长速度。而在城镇还有另一个原因，即政府给民众的医疗福利支出削减，导致更多的医疗支出由民众个人承担，这也会让民众产生看不起病的感受。
因此，如果以降低民众负担、更好满足民众医疗服务需求为医改的主要目标，则需要同时从两方面着手。第一个方面，打破公立医院的垄断，建立一个竞争性的药品市场及医疗服务市场，以竞争推动价格下跌，从而减轻民众支出。第二个方面，改革医疗福利制度，让政府的福利开支真正地被那些最贫困、最需要公共资助的民众所享有，也就是说，增加那些最贫困民众可用于医疗的补贴性收入。
应当说，宿迁改革在第一个方面进行了一些尝试，它至少做到了一点，打破了公立医院的行政性垄断，对社会资本开放了医疗服务市场，在某种程度上实现了民营医院与公立医院的平等，从而吸引大量民间资本进入医疗市场，竞争也促使各医院改进服务、降低单价。这些对于患者来说是一种福利改进。
但是，开放医疗服务市场，并不意味着不要监管。更重要的是，绝不意味着政府借此甩包袱。市场化旨在解决医疗服务主体的激励约束机制问题。应当说，健全的竞争性市场，必然会降低民众的负担。但即使负担再低，也仍然有部分民众看不起病，因而需要政府提供某些补贴。政府可以通过“卖光式”改革甩掉医院的包袱，但政府原来用于医疗服务的财政支出并不应取消，而应当转用于补贴部分患者，或者维持某些针对特别贫困人口的福利性医院。因此，假如宿迁医改只是减轻了政府负担，就确实无关乎改革的成功。考虑到民众税负与福利的比例，减轻政府负担不应当是医改的目标，相反，涉及到政府财政责任的改革内容，主要是按照公共财政原则重新分配这部分资源。
因此，对于宿迁改革，无需做要么全对要么全错的判断，重要的是对其利弊得失进行理性的评估，让这个地方好不容易进行的一次尝试，真正帮助人们探寻未来医疗改革的正确方向。

老百姓反对市场化么

莫老师：昨天要大家准备一下关于医疗体制改革的资料和知识。这可是今天最热门的话题了。老百姓整天骂医院，报纸上整天批医疗市场化改革。的确，2003年卫生部有个调查，与1993年相比，10年时间，城乡居民应就诊而未就诊的比例从36．4％提高到48．9％。大家看不起病住不起院了，农村更加。所以很多人就说，坏就坏在医疗服务市场化。
我想，我们首先应该掌握一下中国公共卫生情况的大背景，然后再来讨论什么是医疗体制改革市场化改革，什么不是。
学习委员，你给大家介绍一下，现在中国的公共卫生支出情况。
魔鬼教官：我查到的资料是，2007年，中国公共卫生支出预计约为1600亿，其中中央财政拨款为300亿，在今年超过4万亿的财政总支出中，公共卫生支出约占4%左右，比2006年有了大幅提高。世卫组织的最低投入标准是5%，我们离它已经不太远了。虽然我们这方面比绝大部分国家都落后，但在世界191个国家中，我们至少比3个国家做的更好。
九段：现在大家都认为毛／泽／东时代中国医疗保障体系挺好，为什么市场化以后反不如以前了呢？
莫老师：所以我刚才说，要对医疗体制市场化仔细剖析，什么是市场化，什么不是市场化。
现在老百姓对医疗系统怨声载道，怀念改革开放前，其实，更早以前的五六十年代，中国社会能享受的医疗保障水平不会比今天好，因为那时国家穷，老百姓也穷。真正值得怀念的好日子应该是在八十年代初到九十年那段时间，当然，只是对城市居民而言，当时，全社会医疗支出40%是政府买单，今天则降到20%以下。为什么？因为城市有单位的市民就医几乎就是免费的，而且你们谁家住院，没开过大量罐头、麦乳精、高压锅呢？
魔鬼教官：嗯，记起来了，我爸割阑尾，医院给开了好多卖乳精和水果罐头，我们家吃了好一段时间。
九段：我们家的高压锅、录音机、雨衣，都是我爸住院时报销的。
羊小倭：高压锅算什么啊，我记得我爸出院后，鹿茸人身燕窝啥的吃了大半年。
九段：看来，当官的家就是不一样啊。我妈为给乡下亲戚一只高压锅就在医院磨叽了好长时间。
莫老师：好了，政府不干了，医疗的公共支出很多变成了羊小倭家的鹿茸和九段家的高压锅，浪费这么多，那床位呢？设备呢？病房呢？当时中国城镇居民的确享受免费医疗，但也是条件很恶劣的医疗救助。
魔鬼教官：于是政府要市场化了。
莫老师：现在请大家注意，我们经常可以看到两个词，一个是医疗体制市场化，一个是医疗服务市场化。谁来给我们说说它的区别。老雕同学你来回答一下。
老雕：医疗体制市场化改革，就是医疗卫生系统要进行市场化改革呗，以前不计成本不计盈亏，现在得算账了。医疗服务市场化，就是说医疗服务市场应该放开，允许私人医院和公立医院一样自由竞争。
莫老师：很好，谁还有补充？羊小倭！
羊小倭：医疗服务市场化这个词我完全同意老雕的理解。但我怎么觉得医疗体制的市场化改革更像是你有病了，以前国家买单，现在是自己负担，国家不管了呢？
莫老师：嗯，羊小倭的补充非常精彩。其实，我想主流经济学家们谈市场化，当是老雕理解的那两层意思兼有，但是，最后却变成了羊小倭说的那种情形。至于老雕说的医疗服务市场化，学习委员介绍一下现在的情形。
魔鬼教官：报告老师，据2003年的数字，全国医院96%是公立医院，非公立医院的总数只占4%，同时，公立医院享受免税和补贴，而非公立医院则是既无免税又无补贴。
莫老师：你看，中国远没有所谓的医疗服务市场化，其实中国的医疗服务市场还是高度计划经济的。
九段：那么医院像企业一样追求利润算不算得上是市场化的成效呢？
莫老师：当然不算，就好比中国电信和中石油拼命追求利润一样，这当然不是市场化的结果。当然，医院也值得同情，政府每年的拨款仅占医院总收入的7％～8％，其余90％以上都是靠医院自己挣。医生也要活是不是？
老雕：莫老师，我明白了。现在，老百姓一听医疗体制市场化就痛恨，而一小撮经济学家则努力为市场化辩护，其实，他们的主张是一致的。老百姓反对的，是政府对公共责任的卸责。为什么老百姓反对医疗体制市场化？是因为政府卸责是以医疗体制市场化名义进行的。
莫老师：非常好，老百姓现在听不得市场化这个词正是这个原因。
羊小倭：但是，我的确又看到有些年轻的经济学爱好者的文章，他们的市场化，除了反对公立医院的垄断外，就是主张目前这国家基本不买单的状况。
莫老师：我也注意到了。我想他们也许是对国外福利国家公共卫生政策的弊端担忧过甚，而对中国的真实世界缺少必要的认识和体察吧。
九段：靠，这不是帮闲么。
莫老师：我倒不认为存在主观故意，一方面，可能他们不知道，现代医学发展背后的高昂成本，使得无论多富裕的国家，中低收入的国民都无法独自承受。再一个，也许他们深受古典自由主义影响，但现代文明的发展，早已使得任意一个现代民选政府，都不可能罔顾人民对健康保障的要求。
既然我们谈到了福利国家公共卫生政策的弊病，大家如果感兴趣，可以去查下资料，不过，我个人更倾向于认为，在一个政府不断卸责同时不断扩权的国家，对福利过分的担心，多少有点像营养不良的人对肥胖症的担心。

“全民医保”价几许？

医疗改革的过程充满艰辛，而时不时爆出的天价医疗费用事件，更让人对目前的医疗改革充满疑惑。这时呼唤“全民医保”的声音就越来越大，而根据《南方都市报》的消息，广东南海将从7月开始推行“全民医保”，终于地方有自发的例子，要落地生根了。
大多数人对这一政策是欢欣鼓舞，此次南海的全民医保将农村基本医疗保险制度将升级为城乡居民基本医疗保险制度。而在此之前，南海已先后实施了城镇职工基本医疗保险制度和农村基本医疗保险制度。其中除去农村人口，原来南海未纳入医疗保险的城镇居民人数为20万，另外17万是纳入城镇职工基本医疗保险的。也就是说，原来在南海未纳入医疗保险的城镇人数要超过已经纳入医疗保险的。
所以，与一般理解“全民医保”主要在解决农村人口的医疗问题不同，此次南海“全民医保”的重点覆盖对象是指“既非职工，又非农民的人，包括退休老人，小孩，以及没有固定就业单位的人”。这些人恰恰最需要医疗保险，因为由于没有稳定的生活来源，以及身体天然的抵抗能力弱于一般成人，事实上将他们纳入医疗保险的范围的确是给最需要的人以“温暖”了。
不过问题在于由于这些人比其他人更容易得病，尽管更需要医保，但也增加了财政的支出。这次南海推出全民医保等于将非职工的城镇居民纳入了原来农村医保的体系，仍然沿用农村基本医疗保险的制度模式、基本政策和标准以及管理方式。区镇两级财政共负担缴费的40%。尽管多支出的份额中，财政占一半还不到，但在新模式推行前，也需要考虑争议。对于中国的情况而言，全民医保主要考虑的是成本的问题，如果要在增加的覆盖人口医疗保险支出上，政府要多支出40％，这对于目前捉襟见肘的财政而言，存在不小的缺口。由于各地情况不同，南海这样具有条件的地区可以推进全民医保，但对其他地区而言，可能还不具备这样的实力。
实际上，不仅是处于转型期的中国遇到医疗覆盖范围的问题，医疗保险可以说是世界性的难题。解决这一问题的基本思路是两个不同的方向，北欧的福利国家模式以及印度等，采用全民医保的或者较大范围的医保，这就相当于政府要多支出，当然也在某种程度上由政府替公民做了决定；而美国的模式是另外一种倾向，即缩小政府的权力，所以有不少私人医疗保险机构替代政府。两种模式至今还在争论，甚至美国内部也有不小的分歧，不少人认为政府失职，应该承担更多的责任。
医疗大部分时间内被当成一种公共物品，这种传统理论中的确凝结了智慧的考虑。因为对于疾病而言，尤其是传染病的话，具有较强的外部性，而这种外部性的抑制不仅对病人而言是有益的，对于其他人来说同样是有益的，因此医疗的公共物品属性就较为明显。问题是，提供公共物品可以由政府来提供，也可以由私人部门来提供，而且两者在效率上的确存在不小的差距。政府目前在财政上支持40％，但是病人选择医院是定点的，尽管有佛山和广州两地可选，但不能选择民营的医院。这就限制了病人自由选择。
虽然无法肯定公立医院和民营医院何者医术更加高超，但从个人选择的角度上来说，目前的医保制度的确存在着公立医院处于绝对有利的位置。照理说，政府同样出这么多钱，那么自然是要选择效率高的途径了。但限制选择民营医院却可能损害这种效率，原因就在于政府并不知道病人真正需要的医疗服务是什么样的。如果把这种选择的权力放开，增加病人可选的范围，这就相当于鼓励了医院之间的竞争，尤其是民营医院和公立医院之间的竞争。因为如果公立医院的服务质量很差，那么病人就可以选择民营医院来进行治疗。竞争有助于医院提高效率，改善服务，这样对于病人来说能享受更好的医疗服务，对于政府而言，也能在不增加额外支出的情况下，获得更高的效率，是可为之事了。

医院存在的目的是让你最好少来医院

医疗保险金的缴纳比例为，个人按照工资的2%，公司按照工资的12%缴纳（各地情况不同，公司缴纳范围8%-12%）。依照这一比例，差不多老百姓全部收入的14%都交了医疗保险金，然而据调查，看病难仍然是老百姓最希望解决的问题之一，老百姓发现自己看不起病，主要表现为小病拖，大病扛，重病等着见阎王。国务院也发表了一个调查报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。”该报告的作者建议政府要重新回到他在计划经济条件下所扮演的角色中去。
对于现在的医疗保险制度，最大的不满可能在于，低收入人群（比如最广大的农民和农民工）负担不起医疗开支，但这并不是医疗改革造成的问题，中国的农民从来就是看病难，计划经济下农民主要靠赤脚医生，但赤脚医生到底有多大作用，实在是很难说。很多人据此就怀念起当年的美好时光来，认为在以前的计划经济体制下，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求。但如果说以前就做得很好，那为什么还要多此一举的实行医疗改革呢？
以前有很多走街串巷的药贩子，喊着“药水药片有伐？”向老百姓收购药片。因为这些老百姓看病不要钱，单位都能报销，所以就拼了命的去看病，就算没病也尽可能往医院跑，就是为了配些免费的药，医院医生自然也很乐意，要知道卖药是医生主要的收入来源。他们配完药，自己自然不吃，于是都卖给药贩子。药贩子拿了药就卖到农村或不发达地区，由此可见所谓计划经济体制下，基本解决所有社会成员基本医疗卫生服务是不可信的，因为很多地方的人要吃药竟然得通过药贩子。
笔者有位亲戚在医疗系统供职多年，向我诉说了一个当年特有的有趣现象。在他们医院里，所有医务工作者，全家都可享用免费草纸和袜子。原来该医院有几个需要常年看护的病人，高昂的医疗费用自然是病人所在单位支付，到最后单位实在是支付不起了，也不知谁想出一个折中的办法，这单位一个生产草纸，一个生产袜子，于是就拿产品来抵债，医院上下再也不需要自己买草纸了。
计划经济下的医疗保险几乎全都压在了单位（即国有企业）的肩上，由于制度的缺陷，使得很多人都有办法钻漏洞，没病看病然后卖药就是一例，有时你花点钱让医生给开个长病假单，在家休养甚至不比天天上班收入少。国有企业最终被淘汰这也是主要原因之一。
中国在改革开放之后，走市场化的道路获得了巨大的成功，于是便想到，既然之前的医保制度问题多多，是否也可以通过市场化的办法解决医疗的问题？但问题出在，任何一个市场经济体制下的企业，要是能向用户出售更多的产品或服务，并实现最大的利润，那他就越成功，但医院恰好相反，医院存在的目的是让你最好少来医院，为了某病前来就医，最佳结果就是再也不需要因此而来第二次。
我们大体上已经明白了老的和现在的医疗体制的问题所在。老的体制下，你根本不知道自己交了多少医疗保险，反正大锅饭，不管自己需不需要，总是吃得越多越好。现在的体制下，你不得不为看病付出更多的代价，但对于真正需要帮助的群体，竟然什么帮助都没得到，因为广大农民兄弟是不参与医疗保险的，于是也享受不到好处。
看似医保金占了收入的14%，但由于参与的人很少，杯水车薪，看来还是要忍受一段时间的看病难了。