手术预防抗菌药物中的两个问题

1.卫生部办公厅<手术预防抗菌药物>中规定预防用药可以选用头孢曲松,却不可选用 头孢他啶请问这是为什么?
2.<抗菌药物临床应用指导原则>中规定手术时间超过3小时应术中给予第二剂（除曲松半衰期较长的以外），可是β-内酰胺内虽然多数半衰期短，但说明书中的给要间隔都是６小时或８小时啊，为什么手术时间超过３小时要再给呢？

第一个问题：可从半衰期考虑（头孢曲松最大特点是长效,每天注射一次即可,方便实用；头孢他啶效果较短,每日要输三次,）
“抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 ”
第二个问题：建议从有效覆盖与半衰期考虑（使病人从切开皮肤到最终关闭切口的整个手术期间，始终维持有效的抗菌药物浓度，是预防手术部位感染的关键，因此可在手术开始前30min(即麻zui诱导期)投药。鉴于最常用的β-内酰胺类抗菌药物(头孢曲松除外)血清半衰期只有1～1.5h，如果手术时间超过3h，需要追加一剂。）
“接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。”

我个人的理解（没有权威出处）：
1.第三代头孢菌素一般是不主张用于手术预防感染的，兼顾G-菌的预防用药提倡使用二代头孢足矣，直接使用第三代头孢预防感染起点太高（治疗感染另当别论）。但是鉴于部分手术时间过长、追加用药会增加工作量、增加感染源等因素，目前主张对于这类手术可以使用半衰期较长的头孢曲松，头孢他啶是第三代头孢菌素类药物中抗G-菌最强的品种，用最强的药物去预防感染，无异于1类切口手术用万古霉素预防G+菌感染一样，是没有必要的。
2.正常给予β-内酰胺内酰胺类药物治疗时，体内药物代谢的过程，细菌的数量也会被抗菌药物杀灭而减少，虽然药物经过3～4小时后有效杀菌浓度下降，但是细菌要重新卷土重来也需要一个过程，即所谓抗菌后效应，所以间隔给药6～8小时是合理的；手术过程则与之不同，手术过程，药物杀死的只是侵入患者体内的细菌，而手术者、手术周围环境的细菌是不受药物影响的，它继续随着手术的进行而不断入侵到患者体内，所以术中需追加足够的药物，以保证预防的效果。

1.第三代头孢菌素一般是不主张用于手术预防感染的，兼顾G-菌的预防用药提倡使用二代头孢足矣，直接使用第三代头孢预防感染起点太高（治疗感染另当别论）。但是鉴于部分手术时间过长、追加用药会增加工作量、增加感染源等因素，目前主张对于这类手术可以使用半衰期较长的头孢曲松，头孢他啶是第三代头孢菌素类药物中抗G-菌最强的品种，用最强的药物去预防感染，无异于1类切口手术用万古霉素预防G+菌感染一样，是没有必要的。
但规定中也同样允许使用头孢噻肟的,这应该怎么理解呢?小叶子老师

谢谢两位老师的回答!我明白了困惑我很久的 追加一次用药的问题.

原帖由 冯玄 于 2008-10-15  15:00 发表
1.第三代头孢菌素一般是不主张用于手术预防感染的，兼顾G-菌的预防用药提倡使用二代头孢足矣，直接使用第三代头孢预防感染起点太高（治疗感染另当别论）。但是鉴于部分手术时间过长、追加用药会增加工作量、增加感染 ...

其实如果详看《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》可以发现，内酰胺含酶抑制剂、喹诺酮类药物、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮均是榜上有名的，因为这些药物都是对症的，可选的。但是有指症用药不表示必须用最好的药、用最强的药，三代头孢菌素一般不用于预防感染，王睿版的《临床抗感染药物治疗学》附有“外科、妇产科手术预防应用抗菌药物”的用药中，所有手术提到的头孢菌素只有第一、二代头孢菌素，没有第三代。肠道手术在《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》中推荐使用第二、第三代头孢，如胆道手术可选头孢哌酮、头孢曲松，头孢他啶的抗菌谱与其他三代头孢类似，但是抗G-菌作用最强，一般只用于治疗严重感染，不用于预防感染。
另：补充一点，头孢噻肟在第三代头孢菌素中属于抗菌作用弱的范畴，除了抗肠杆菌科细菌作用较强外，其他均若于同类药物。

第一个问题：任何手术都可能避免不了葡萄球菌的感染，而他啶抗阳性菌作用较用较曲松、噻肟钠弱，而更主要的是他啶在三代头孢中最易诱导细菌耐药。
第二个问题：同意小叶子意见。

提点题外话：个人觉得上述讨论中提及三代头孢中头孢他啶对革兰氏阴性菌最强有待商榷。三代中头孢噻肟对肠杆菌最强，头孢他啶对绿脓杆菌最强，头孢曲松、头孢哌酮双通道排泄（肝胆、肾脏），应各有特点。

很有指导意义,谢谢!!!