药历书写避免千篇一律

药历书写避免千篇一律

□ 李峥嵘

中国医药报 2011年8月25日 星期四



　　笔者在卫生部临床药师培训中和随后几年的临床药物治疗实践中，以及与其他临床药师的讨论交流中发现，每个培训基地的药历格式都不尽相同，药历如何规范书写，如何成为有实际价值的临床资料一直是临床药师比较关心的问题。下面笔者就谈谈个人对书写药历的一点体会。

　　认清书写药历的目的

　　卫生部并没有统一规定药历的书写格式；而培训本身就是全国各培训基地在试点、摸索一套成熟的临床药师培训模式的过程，每个培训基地都有自己的特色；且每个专业也都有自己的学科特点，这些都决定了药历不可能有一个固定的模式。其实，药历的格式只是表面，认清书写药历的目的，真正发挥药历的作用才是最重要的。

　　如同病历是医师了解患者既往病史和治疗过程的宝贵依据一样，药历是临床药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。有了药历，临床药师就能够更为便捷地了解患者的病史、治疗措施、药物过敏史和药物治疗史，积极主动地协助医师，合理有效地治疗患者。

　　在临床药师的培训当中，这个时期药师所写药历属于教学药历，是指导临床药师从药学思维向临床思维转化的一个重要手段。教学药历往往是对每次患者病情变化、医嘱变动后的一种事后的分析，是让药师自己体会带教老师对患者病情变化的掌握和用药的精妙，是学习的手段和工具。

　　当药师经过培训，回到自己的工作岗位之后，作为工作中重要的记录和资料，书写药历仍然是临床药师必不可少的工作。这时候的药历书写就要随时保持和患者治疗的一致，在对药物治疗的分析过程中，药师要提出自己的治疗意见或建议，当然这些意见或建议是建立在对患者病情的准确掌握上。此时药历是药物治疗的档案和依据。

　　要先“临摹”后“创作”

　　如何规范书写药历，可能是每位刚参加培训的临床药师都会思考的问题。笔者感觉，药历的书写与书法的学习颇有几分相似之处，即“先临摹后创作，先继承后创新”。爱好书法的人都知道，临摹重在技术训练，创作重在艺术体悟。没有扎实、刻苦的临摹，创作只是一句空话；但没有创作的追求，临摹也就失去了动力和意义。只有临摹和创作相结合，既注重技法练习，又注意艺术体悟，才能百尺竿头更上一层。

　　药师在学习写药历的时候也可以先从“临摹”别人开始。药历“临摹”的对象有两个：医生的病历和其他药师的药历。当药师初到临床面对一个患者的时候，不知道该怎么接诊，怎么问病史、既往史、用药史等，当然就更不知道药历该写哪些内容。这时候，药师可以和医生一起去接诊患者，看他们怎么问，问了哪些内容；回来以后再看他们怎么写病历，包括医生从患者那里获得了哪些有用的信息、查体的阳性体征、门诊检查的结果；还有每次查房的病程记录，患者症状体征及检查结果的变化也很重要。同样，借鉴临摹别人的药历也是一种行之有效的方法。毕竟培训过的临床药师都写过几十份，甚至上百份药历，可以借鉴他们书写的格式、药历书写的重点、体现的方向等等，他们成功的经验可以让年轻药师在学习中少走很多弯路。

　　经过临摹、借鉴学习，药师就可以初步掌握本专业药历的要点，对药历的书写也有了大概的认识和印象，包括格式、内容等。当然这个过程不宜过长，每一个病种不宜超过两份药历。因为，临摹的时间越长，依赖性就越强，就越难走出临摹的圈子，也就没有了自己的东西，书写药历也就失去了意义。

　　这就到了书法学习中的“创作”阶段。在接下来的时间里，药师要尽量自己独立询问病史，完成每次查房患者病情和药物治疗的分析。之后再和医生在病历上的分析相对照，从中发现自己的问题，哪些和医生是一致的，哪些有偏差，甚至相悖。带着这些问题自己再去查书、找资料或者查房的时候请教带教老师，通过自己的努力做到有针对性地寻找不足点，做到了有的放矢。

　　其实，完成一份漂亮的教学药历还只是基础，药历的重要作用是培养药师的临床思维，提醒药师用临床的思路分析同种疾病不同患者的不同治疗措施，同种药物对不同患者的不同效果。

　　内容需关注几个重点

　　药物分析要有针对性

　　一份完整的药历中，对医嘱的用药分析是一个很重要的内容。药物的作用是多方面的，但在某一个具体患者的病情治疗上，往往是针对性地使用其中的一种或者几种作用，药师在用药分析的时候就要有针对性。以β受体阻滞剂为例，高血压患者是利用其降压的作用；心绞痛患者是利用其减慢心室率、降低心肌耗氧的作用；而慢性心力衰竭患者则是利用其降低交感神经活性，防止心肌β1受体暴露于儿茶酚胺下，使β1受体密度恢复正常，而改善心肌收缩力。

　　很多药师在书写药历的初期，往往在药物分析时喜欢将所分析药物的所有作用都写下来，没有突出重点和分析的切入点。诚然，这样可以体现对知识掌握的全面，但是从另一方面恰恰说明，药师没有掌握患者的病情和药物治疗的要点。如果只是笼统地分析药物的全部作用，而不能将药物的治疗作用与患者病情有机结合起来，那也就失去了药历的真正意义。

　　药历前后要有比照

　　在关注一个患者病情的过程中，随着治疗措施的完善，患者病情会有不同程度的好转，而这样的好转一般都会有一些新东西表现出来，如新的症状、新的化验结果等。这些都是药物治疗效果的体现和药物监护的要点，在药历的记录过程中，都要有体现。

　　像服用他汀类药物后，患者血脂降低了多少，是否达标，有没有对肝肾功能的影响；服用β受体阻滞剂后，患者心率降低多少，有没有出现传导阻滞，剂量有没有根据病情的变化做相应调整等，这些用药前后的比照在书写药历中都应体现。药物剂量的改变以及停用或加用某种药物，其原因和监护结果都要在药物分析中体现出来，而不能每天像记流水账一样只是简单地记录医嘱的变化。

　　对药物治疗进行总结

　　一份完整的药历最后要有对患者药物治疗的总结，除对患者本次住院药物治疗的总体概括外，应着重分析在治疗过程中起到关键作用的治疗措施；另对于本次治疗中可能存在的问题也要重点分析，提出自己的意见或者建议。如果药师对药物治疗还有疑问，可以和临床医生共同探讨。当然可先以请教的方式，然后再说出自己的观点，观点的对错并不是最重要的。

　　在临床药学服务实践中，建立规范化药历具有重要的意义：通过规范书写药历，临床药师可了解所关注患者的发病和药物治疗的整个过程，并从中发现药物治疗过程中潜在的问题，从而为临床治疗团队提供正确合理的药物治疗意见，制订合理有效的用药方案，促进临床合理用药。同时还可以为患者提供正确有效的药物咨询服务，为患者提供优质的药学服务，真正实践药学部门以患者为中心的服务模式。

　　（作者单位：山东省临沂市人民医院药学部）

真正发挥药历的作用才是最重要的。

学习                  

目前正困惑怎么写药历，学习了！

很有道理~

很好，学习了。

学习了！
写药历也应该有统一格式，就象书写病历一样。

学习了,前面的路还漫漫长呀

谢谢指教！

学习了！！！