左手经验，右手循证---双手互搏

转自丁香园


双手互搏是金庸武侠世界里的克敌神功，周伯通可以左手打空明拳，右手打全真派掌法，应用自如，天下无敌。作为神经科医生，循证医学和经验医学是我们诊治病人的左膀右臂，如何能够将两者优化整合，灵活应用，就是我们在医学世界里追求的“双手互搏”神技，可达到不伤自己和病人，只伤疾病！然而，这只是一个梦想而已，要想达到这一境界，大概也只能停留在纸上谈兵了！

经验医学伴随了医学发展的整个历程，功不可没，但缺点也是非常明显的，最大的问题是缺乏全局观和整体论，不容易传授，也不容易推广，不符合近代西方科学的精髓。但经验医学的灵活性和注重个体化是其永远存在的理由和根源，也是循证医学的原生态和革新动力。

循证医学的出现无疑是临床医学发展的重大进步，但一直被人诟病不断。
首先，循证医学试图寻找普遍规律，从而将证据应用于个体，但它违反“每个病人都不一样”这一绝对真理的先天不足注定使它饱受争议。根据循证医学制定的指南被嘲笑为“菜单式医疗”，即忽略个体的特殊性，都采用同量同质治疗，既机械死板又抹杀创新医疗。比如缺血性卒中的二级预防，现在循证医学都推荐阿司匹林或氯吡格雷，但不同的TOAST分型难道治疗都是一样的么？现有证据仅能表明心源栓塞型的二级预防不同于其他型，但大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型和不明原因型的二级预防难道都全一样么？
其次，循证医学的证据需要来源于大规模的临床调查或试验，多发病还好，但少见病病人数量少，很难组织高质量的临床试验，由此不太可能获得循证医学证据，还是得以经验医学为主（现在循证医学也在不断使用延伸概念来重新包装经验医学的证据）。比如中枢神技系统原发性血管炎，病例数很少，目前还无法开展循证医学的研究，这时循证医学就失效了，话语权必须让给经验医学，这时又会回到“谁的榔头大谁说了算”的境地。
第三，获得循证医学证据的重大临床试验多数都是由公司或政府组织的，多少会有组织者利益的反映，会使最终结果产生偏倚，而很多经数十年经验医学证明有效的药物由于没有资助，反而没有循证医学的证据，或仅仅是低级别的证据。随手拈来一个例子，强的松治疗重症肌无力的疗效是公认的，但你去寻找其循证医学的证据却很少，最近的文献算是给足面子，强的松治疗重症肌无力属于二级推荐，而有公司行为参与的他克莫司或环孢霉素却有一级推荐的循证评级，这真是一个讽刺。干扰素治疗CIDP，但循证医学没有证据，是突破循证医学框架做做尝试还是不越雷池一步，如果遵循后者的确永不会“犯错”，但CIDP的治疗探索就此夭折了。
第四，循证医学推荐的所谓证据形成一种在法律上和观念上的强势导向，会制约临床医生对个体病人的探索和创新，医学的发展注定要有牺牲和代价，如果在循证医学的框架下行事的话在法学的层面上的确“很安全”，但临床医学也失去了变革的机会和其变化无穷的魅力。
以上列举了很多循证医学的问题并不代表本人批判它，相反本人觉得它是医学进步的产物，问题在于如何解读和应用循证医学以及处理好与经验医学的关系是需要一直研究的课题。循证医学可以给我们划定一定的框架，但这个框架应该是模糊的，允许有灰色地带，且这个灰色地带是受法律和舆论认可的，经验医学可对此灰色地带作补充并提供循证医学发展的初步支持和动力。然而，目前的医疗环境似乎不给我们这个变通的机会，同行的暧昧，舆论的无知严重干扰了医生对循证医学和经验医学的把握。
如何平衡循证医学和经验医学？如何将两者练成双手互搏神技？路慢慢其修远兮 ！

看了这篇文章，有点莫名的感慨~~~哎~~~这又何尝只是经验和循证的双手互搏呢？！

这个社会就是这么复杂，

呵呵，第一次发帖，就抛出个世界难题。厉害。。。哈哈。。