个体化治疗是控制老年高血压的重要对策

赵连友教授谈：个体化治疗是控制老年高血压的重要对策
                                            第四军医大学唐都医院 作者：赵连友　

       关键词：赵连友   高血压  药物治疗  靶器官损害   降压治疗   阻滞剂   CCB  ACEI  利尿剂
   
       老年高血压占高血压人群的比例较大，其脏器损害较重，并发相关疾病较多，急性心血管事件发生率较高，这是老年人高血压病情变化的主要特点。针对这些问题，如何治疗老年高血压已成为学术界探讨的课题。目前认为，只有提高老年高血压治疗效果，才能降低其致残率和死亡率。近年来，国内外学者根据大量的临床循证医学研究结果，对老年高血压治疗有了新的认识，更新了传统的治疗观念，提出了治疗老年高血压新的对策。其中，重视老年高血压个体化治疗尤为重要。
       目前，高血压病治疗强调个体化，因人而异选择药物治疗，尤其老年高血压患者显得更为重要。所谓的个体化治疗主要根据老年患者病程的长短、血压的水平、靶器官损害的程度、心血管危险因素的种类、既往对降压药物的反应、有无伴随其它疾病等不同情况，有目的选用适合自身要求的降压药物治疗。一般来说，根据老年高血压患者以下四方面情况进行综合分析，确定选择治疗的药物。
       1 、高血压的严重程度
       根据欧洲高血压治疗指南和中国2004年修订的高血压治疗指南，按高血压患者血压水平分为一、二、三级，然后选择不同药物有针对性地治疗，降压要达标，使血压降至理想水平。一般来说，高血压应控制在140/90mmHg以下，老年高血压患者收缩压应控制在150mmHg以下，舒张压不能降至过低水平，一般维持在70~80mmHg为宜。
       1.1  Ⅰ级高血压病  
       老年人药物代谢与年轻人也有所不同，故老年高血压选药应服用作用温和，不引起立位性低血压，无中枢副反应的药物。一般多选用CCB和/或ACEI。但需要强调的是：不宜选用利血平，避免引起抑郁症。
       1.2  Ⅱ级高血压病  
       多数患者应用两种降压药物方能取得良好的降压效果。但需要注意的是，联合应用不同作用机制的药物，这时可减少单一药物的剂量，防止降压幅度过大，产生不良反应。众多的临床观察结果显示，约70%患者对联合用药有良好的降压反应，当血压降至理想水平时即可改为维持量。
       1.3  Ⅲ级高血压病  
       多选用2种降压药物，80%以上患者可获得满意疗效。对无效者，可增加剂量或换药，也可增加第三种降压药。在一般情况下，多选用二氢吡啶类CCB并用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂，也可选用二氢吡啶类CCB并用β受体阻滞剂，必要时还可加用利尿剂。
       2 、合并症的临床类型
       高血压病发展到一定阶段，都会出现程度不同的心、脑、肾脏等器官损害的症状和体征，产生程度不同的各种高血压并发症。个体化疗法就是根据高血压病患者并发症种类和严重程度选择不影响这些脏器功能并改善其功能的药物治疗高血压病。现将老年高血压病常见的并发症类型的选药情况简述如下：
       2.1  高血压脑血管病型  
       高血压是出血性或缺血性脑卒中最危险的因素。缺血性脑卒中不宜大幅度降压，除非舒张压≥105mmHg，否则过度降压会明显减少脑血流量。注意选择降压药物要作用平稳，无体位性低血压不良反应。因为α受体阻滞剂可发生首剂反应及体位性低血压，故不宜使用。一般选用CCB，也有的患者可用ACEI。出血性脑卒中血压明显升高，应紧急降压处理。此类型患者常有颅内压增高，过度降低血压会影响脑血流灌注。因此，在脑出血急性期，如果收缩压≥210mmHg，舒张压≥110mmHg时方可考虑应用降压药物。首选β受体阻滞剂、CCB或ACEI。但要避免血压下降幅度过大，一般降低用药前血压的20%为宜。
       2.2  高血压冠心病型  
       约30%高血压患者伴有无症状性冠状动脉疾病。对并发冠心病患者降压勿过快过度，以免发生冠脉供血不足，诱发急性心肌梗死及其严重并发症，舒张压降至80mmHg左右为宜。并发心绞痛者选用β受体阻滞剂或长效CCB、ACEI。控制血压后可使许多心绞痛和心肌梗死患者症状减轻，对有大面积心肌梗死者，应用ACEI有预防心脏进行性扩大的作用。但值得注意的是，慎用使心率加快的血管扩张药。
       2.3  高血压心力衰竭型  
       降压治疗可改善心功能，防治心力衰竭。本型一般多选用ACEI、利尿剂和α受体阻滞剂。一般来说，不宜用大剂量的具有负性肌力作用的β受体阻滞剂。此外，ACEI还可减少进行性心衰所致的死亡。
        2.4  高血压左室肥厚型  
       老年高血压并发左室肥厚发生率50%左右，它可降低冠脉储备，并是心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死的一项重要的独立危险因素，为高血压治疗强烈指征。左室肥厚的逆转也是治疗高血压有效的客观指标。故认为，降压不仅能预防左室肥厚的发生，而且还能使左室肥厚逆转，减少心血管急性事件的发生。目前推荐防治左室肥厚有效的药物是CCB、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和ACEI。业已证实，血管扩张剂肼苯哒嗪和长压宁不仅不会使左室肥厚逆转，而且还会使其重量增加，故不宜用此种药物治疗高血压并发左室肥厚型的患者。
        2.5  高血压肾功损害型  
        控制高血压能保护肾功能，可预防和减缓肾衰发生和发展。血肌酐升高是肾损害最重要的危险指标，本类型治疗应首选速尿等袢利尿剂和血管紧张素受体拮抗剂。宜用对肾血流无影响或增加肾血流量的药物，如ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、甲基多巴和长压定等。噻嗪类等利尿剂可减少肾小管滤过率、肾血流量、减少尿酸排泄，故可使已损害的肾功能恶化，所以不宜用此类药物。此外，还应注意的是即使有轻度肾功不全，也禁补钾及应用保钾利尿剂。ACEI和血管紧张素受体拮抗剂对肾功能不全患者有一定疗效，但对已有双侧肾动脉狭窄高血压和既往有肾脏病的患者，ACEI可诱发急性肾衰，故禁用。胍乙啶和可乐定在引起血压下降的同时，会使肾血流量减少，故伴有肾功能不全的患者也不宜服用。
       3、心血管危险因素的种类
       晚近研究证实，老年高血压合并心血管病危险因素时更容易引起或加重靶器官的损害，在治疗老年高血压时不仅要能够降低血压，而且还要能消除心血管病的危险因素，最起码要求不能激活心血管危险因素。大量的临床研究资料显示，高血压并发下列危险因素时，选择降压药应根据危险因素不同而有所差异。
       3.1  高脂血症  
       老年高血压病患者合并有血脂异常时，可选用对脂代谢无影响，甚至可使之轻度下降的ACEI、血管紧张素受体拮抗剂和CCB。此外，α受体拮抗剂能降低血脂，故也可选用。β受体阻滞剂可使甘油三酯和低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低。噻嗪类和袢利尿剂至少可使短期的胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白升高。甲基多巴、利血平可升高甘油三酯、降低高密度脂蛋白，故均不宜选用。
       3.2  高血糖症  
       治疗老年高血压并发糖尿病时首选降压药为血管紧张素受体拮抗剂或ACEI，这是因为它不仅对糖代谢无不良影响，还能减轻胰岛素抵抗，逆转左心室肥厚和减慢糖尿病肾病进展。此外，特别值得注意的是勿用大剂量利尿剂及β受体阻滞剂，这是因为它们能降低胰岛素敏感性，使糖尿病加重，β受体阻滞剂还能掩盖或延长低血糖恢复。
       3.3  高胰岛素血症  
       一般选用血管紧张素受体拮抗剂或ACEI治疗老年高血压并有高胰岛素血症患者。文献报道，巯甲丙脯酸和硫氮卓酮不损害胰岛素敏感性，其中前者尚能增加胰岛素敏感性。α受体阻滞剂哌唑嗪也能增加胰岛素敏感性，故也可选用。
       3.4  高尿酸血症  
       老年高血压患者并发高尿酸血症者并非少见。其中，长期大量应用噻嗪类利尿剂也是发生原因之一。临床一般多采用血管紧张素受体拮抗剂和CCB治疗，使尿酸排泄增多，血尿酸浓度下降，缓解痛风症状，故可优先选用。业已证实，包括保钾利尿剂在内的所有利尿剂均可使尿酸增加，诱发急性痛风发作。因此，应避免采用利尿剂治疗高血压并发痛风的患者。
       4、老年高血压特殊临床类型
       高血压病临床类型不同选药应有所差异，这是因为不同的临床类型发病主要因素不同所致。因此，选用药物应有针对性，抑制致病主要因素，这才能取得良好疗效。特别应值得提出的是，在老年高血压患者中，占有很大比例是单纯性收缩期高血压，其临床特点是收缩压明显增高，而舒张压正常或较低水平，表现为脉压差增大。这种类型老年高血压患者选药更应该注意个体化。应选用主要能降低收缩压，而对舒张压影响不大的药物，由于老年人对血容量丢失和交感神经抑制更具有敏感性，其心血管反射受损，更易发生低血压和心脑血管意外，故用药量要小，降压速度要缓慢，选用药物要温和。目前，鉴于循证医学提供的资料，治疗老年单纯性收缩期高血压多采用能改善动脉僵硬度，提高动脉弹性的降压药物。这类药物常用的有：CCB、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂及β受体阻滞剂。文献报道，这些药物能明显降低收缩压，缩小脉压差。其中，CCB疗效优于ACEI及β受体阻滞剂。此外，硝酸酯类药物也具有改善动脉弹性的作用，对缩小脉压差有一定的效果。

       综上所述，不难看出老年高血压患者个体化治疗更具有针对性，不仅提高疗效、消除心血管危险因素和防治心血管并发症，而且能避免降压药物的不良发应，提高用药的依从性。因此，个体化治疗优于过去传统的高血压阶梯疗法和肾素分型治疗的方法。特别值得提出的是，个体化治疗能够提高老年高血压控制率，降低致残率和死亡率。因此，重视老年高血压的个体化治疗具有重要的临床意义。

个体化治疗，说起来容易做起来困难重重。