呼衰，支扩并咯血，慢性喘息性支气管炎，慢阻肺病人用药分析(已公布分析要点)

本病例题请大家分析下用药合理性，后面我附上简单的用药过程介绍及试着出了几个问题，可能有的问题牵强些，但就是为了学习和交流，也欢迎指教。


病人，女，68岁，以“反复咳嗽、咳痰及喘息40余年病史，加重伴咳血6天”为主诉入院。

查体：神清语明，发育正常，营养中等。呼吸急促，桶状胸。
双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮喘音及湿罗音，双下肢浮肿。

辅助检查：肺CT示：慢支、肺气肿、支气管扩张及肺间质纤维化改变。
CT印诊为双肺支气管扩张并感染、慢性支气管炎、肺气肿。

不良嗜好：无吸烟饮酒等不良嗜好，无药物依赖史。
既往用药史：曾服过“喘定”及应用偏方治疗哮喘，具体用法用量及治疗效果不详。
过敏史：自诉对青霉素过敏。

入院诊断：
慢性喘息性支气管炎
支气管扩张并咳血

出院诊断：
呼吸衰竭（Ⅱ型）
支气管扩张并咳血
慢性喘息性支气管炎（急性发作期）
慢性阻塞性肺气肿

主要治疗药物： 剂量   给药次数   给药途径   用药开始时间    用药结束时间
环丙沙星        0.2   每日两次     静点   5月1日 14：30   5月18日 9：00

万托林          1喷  每8小时1次    吸入    5月1日 14：30   5月18日 9：00

5％葡萄糖      250ml  每日一次      静点   5月1日 14：30   5月9日 9：00
氨甲环酸       0.3    每日一次      静点   5月1日 14：30   5月9日 9：00
酚磺乙氨       2.0    每日一次      静点   5月1日 14：30   5月9日 9：00
酚妥拉明       10mg   每日一次      静点   5月1日 14：30   5月9日 9：00

氨茶碱          0.1   每日三次      口服   5月1日 14：30   5月18日 9：00

0．9％盐水      50ml  每日一次      静点    5月1日 14：30   5月7日 9：00
甲泼尼龙        40mg  每日一次      静点    5月1日 14：30   5月7日 9：00

氢氯噻嗪        25mg  每日两次     口服   5月1日 14：30   5月4日 9：00

螺内酯          20mg  每日三次     口服   5月1日 14：30   5月4日 9：00

5％葡萄糖       100ml  每日两次     静点   5月1日 14：30   5月18日 9：00
头孢他啶         2.0   每日两次     静点    5月1日 14：30   5月18日 9：00

0.9%盐水       250ml   每日一次     静点    5月2日 9：00   5月7日 9：00
肝素钠         250u    每日一次     静点    5月2日 9：00   5月7日 9：00

0．9％盐水      50ml  每日一次      静点    5月7日 9：00   5月13日 9：00
甲泼尼龙        30mg  每日一次      静点    5月7日9：00    5月13日 9：00


简要介绍过程及提问：

病人家属说入院前曾在诊所就诊，病人失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象）。诊所医生给予安定10毫克注射以使病人夜间入睡。

问题A:该处理有什么不妥之处？


入院第一天（5月1日）：1.给予病人抗感染治疗：环丙沙星0.2克，每日两次静点，头孢他啶2.0克每日两次静点进行经验治疗。同时送痰标本做菌培和药敏以确定敏感菌和选药的正确与否，并做痰标本找结核菌和PPD试验以除外有否结核菌感染。

问题B:查房发现病人为早输完液体，将环丙沙星静点滴速调至最大，药师予以纠正，问为什么要纠正？

2．解痉平喘治疗：万托林每8小时喷1次吸入，氨茶碱0.1克每日三次口服。同时应用激素甲泼尼龙40mg 每日一次静点。

问题C:如何教育病人正确应用吸入剂？应用激素应注意什么？

3．止血治疗：病人因有咯血症状，故给以氨甲环酸0.3酚磺乙氨2.0酚妥拉明10mg
每日一次静点。

问题D:为什么应用酚妥拉明？

4．利尿消肿治疗：病人双下肢浮肿明显，给以利尿剂氢氯噻嗪25mg每日两次口服；
螺内酯20mg每日三次口服。

问题E:氢氯噻嗪和螺内酯联用有什么益处？

5．氧疗：入院当天急查血气分析示：PCO2  
58.7mmHg ，PO2 51 mmHg。给病人吸氧，改善乏氧状态。

问题F:查房发现病人家属嫌氧气流量小不能满足病人需要，自行调大氧流量，该如何处理？为什么不能调大氧流量？

入院第二天（5月2日）：
回报：结核抗体阴性。加用肝素250u每日一次静点。

问题G:为什么加用肝素？用药过程注意什么？

入院第十四天（5月14日）：病人口唇无发绀，咳痰喘明显减轻，查血常规汇报为：WBC15.4X109/L ，N58.6%，PLT388X109/L。

问题H:白细胞虽高但中性细胞并不高而血小板升高，白细胞升高考虑与什么用关？

今日病人出现恶心、呕吐、烦躁不安、发热、出汗、头晕、心悸等症状。

问题I:出现这些症状考虑是什么原因引起？为什么会这样？



参考答案见楼下（＃2）跟帖内容，答案仅供参考，具体用药时还要根据情况做具体调整。
设计此病例旨在请大家了解学习下I，Ⅱ型呼吸衰竭的区别，氧疗原则，以及用药的相关知识。

参考答案要点如下

说明：有的问题和答案设计的牵强些，但就是为了学习和交流，也欢迎指教。


问题A:该处理有什么不妥之处？
慢性呼衰伴二氧化碳潴留时，随二氧化碳分压升高可表现为先兴奋后抑制现象。兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象），而此时切忌用镇静或催眠药，以免加重二氧化碳潴留，发生肺性脑病。

问题B:查房发现病人为早输完液体，将环丙沙星静点滴速调至最大，药师予以纠正，问为什么要纠正？
环丙滴速不宜快，否则易发生ADR，最常见的如静脉炎等，每0.2g滴注时间至少在30min以上。需要减慢滴速的药物见：http://www.clinphar.cn/viewthread.php?tid=891&highlight=%BE%B2%C2%F6%B5%CE%D7%A2%CA%B1%D3%A6%BC%F5%C2%FD%B5%CE%CB%D9%B5%C4%D2%A9%CE%EF


问题C:如何教育病人正确应用吸入剂？应用激素应注意什么？
参见yh0825 的回帖。要在平稳呼吸的前提用用药。切勿从鼻吸入，吸入后要屏气10秒钟。吸完药后要漱口！
以下为网摘：哮喘患者在使用沙丁胺醇气雾剂时，应从小剂量开始，逐渐加大剂量，同时必须注意以下几点：
掌握正确的使用时机和方法 沙丁胺醇气雾剂主要用于轻、中度哮喘患者哮喘急性发作时。方法是在使用前先充分摇匀药液，将接口端放入双唇间，在深吸气开始的同时按压气雾器顶部，使其喷药，随吸气将药粒深深吸入，吸完后尽可能屏住呼吸数秒钟（最好是10秒），随后再呼吸。每次吸入沙丁胺醇气雾剂1～2喷（0.1毫克～0.2毫克），每日3～4次。如果用药间隙发生咳、喘，可以临时补吸2喷。
缓解期不宜使用  在没有咳、喘表现的临床缓解期的哮喘患者，不主张继续使用该药。对于部分顽固性哮喘患者，在缓解期的初期可在医生的指导下继续使用一段时间沙丁胺醇气雾剂，以便达到满意的疗效。此时，沙丁胺醇的每次用量和每天吸入次数都可以适当减少。
预防用药要有针对性  有患者在使用沙丁胺醇气雾剂时，喜欢擅自将其用于预防用药。这是不正确的。沙丁胺醇气雾剂只有在某些特定情况或人群中，才能作为预防用药。比如运动性哮喘患者，他们在经过一定量活动后，通常会出现急性短暂的小气道狭窄，表现为哮喘发作，大多数在休息后可自行缓解。因此，此类患者在运动前可预先吸入沙丁胺醇气雾剂，以预防或减轻哮喘发作。近来有研究发现吸入沙丁胺醇能预防由于蜂窝煤燃烧产生的二氧化硫所引起的哮喘发作。
不能无限量增加剂量  哮喘急性发作患者，如果在常规剂量（每次2喷，每日3～4次）仍未达到满意控制，最好在医生指导下适当增加吸入剂量和次数，如每次吸入3～4喷，每天4～6次。效果不明显者应立即到医院就诊，分析未能控制的原因，联合加用其他有效药物。

应用激素注意事项略。

问题D:为什么应用酚妥拉明？
加入酚妥拉明治疗咯血，其机理可能是缓解肺动脉高压，减轻心脏前后负荷，同时有抗5－羟色胺作用，解除支气管痉挛，改善肺通气功能和脑循环，并使呼吸中枢兴奋性增高。

问题E:氢氯噻嗪和螺内酯联用有什么益处？
主要是排钾和保钾利尿药联用减少对血钾的影响。

问题F:查房发现病人家属嫌氧气流量小不能满足病人需要，自行调大氧流量，该如何处理？为什么不能调大氧流量？
该病人属于Ⅱ型呼吸衰竭病人，宜低流量持续吸氧。因为Ⅱ型呼吸衰竭病人呼吸中枢的化学感受器对二氧化碳的反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体和主动脉体化学感受器的刺激来维持。若吸入高浓度氧，会使血氧迅速上升，解除了低氧对外界化学感受器的刺激，便会抑制呼吸造成通气状况进一步恶化使二氧化碳升高，严重陷入二氧化碳麻醉状态。

问题G:为什么加用肝素？用药过程注意什么？
考虑到病人卧床且有肺纤维化乏氧和呼吸衰竭血液粘稠的情况，加用肝素250u每日一次静点以防止深静脉血栓和肺栓塞的发生。注意肝素可能引起的出血情况以及应用其他药物对肝素血药浓度的潜在影响。注意查出、凝血时间和D二聚体等。

问题H:白细胞虽高但中性细胞并不高而血小板升高，白细胞升高考虑与什么用关？
白细胞虽高但中性细胞并不高而血小板升高。考虑白细胞升高与应用激素用关。

问题I:出现这些症状考虑是什么原因引起？为什么会这样？
考虑氨茶碱过量（中毒）引起。病人用药近20天且联用了喹诺酮类的环丙沙星，环丙沙星会使茶碱的清除减少，这些均可能导致中毒的出现。

占位，学习

也希望论坛以后多些这样的贴子，只有这样结合临床的实际问题的学习才能提高！

问题E:氢氯噻嗪和螺内酯联用有什么益处？

以防止血钾过低

A.慢性支气管炎、肺气肿的患者呼吸中枢对CO2敏感性降低。不宜用抑制  中枢的药物。
B.环丙滴速亦慢，否则易发生ADR，最常见的如静脉炎等
C.吸入后要屏气10秒钟。吸完药后要漱口！注意口腔真菌感染,并定期检查骨密度.
D酚妥拉明为受体拮抗剂,收缩血管有助止血.
E.补钾与排钾利尿剂合用,减少对血钾的影响.
F.推测:慢性支气管炎、肺气肿的患者呼吸中枢对CO2敏感性降低,氧流量太大,PCO2降低可能影响对呼吸中枢的刺激.
G.待指教
H.白细胞升高考虑与糖皮质激素有关.
I.可能是氨茶碱的中枢副作用.环丙沙星酶抑作用使茶碱浓度升高.

A安定抑制呼吸中枢,使CO2潴留加重
C深呼气,迅速吸药3到4次,之后漱口
另,甲强龙剂量刚开始能否加到80mg,bid