难以选择：关于高血压用药指导

刚才一高血压患者，根据她的介绍：用了多种抗高血压药但是很多药都不能用，用非洛地平，牙龈肿大。用ACEI，ARB干咳（花了两千多医咳，停药才好），用倍他乐克，心动过缓（60次），只有利尿剂没有发现严重的不良反应。有没有好的选择？

药物作用都有两重性，两害相权取其轻而已.....
一线降压药就这5类：利尿剂、CCB、ACEI、ARB、β－RB。哪有什么更好的选择呢？

但高血压治疗的益处在于降压本身，持续不能控制的高压增加中风等的危险，并可因外周阻力高导致高血压心脏病，一般先左房再左室再右房再右室也有的先是右房或是左室总之先是一个房室增厚或扩大，然后引发一系列心血管症状，以上都是可能致命的因素。

那么相对于致命的预期，牙龈肿大是否可以耐受？脚踝水肿等等是否可以耐受？

针对CCB，不同品种CCB引起牙龈肿大的症状和程度可能不同，患者个体差异反应可能不一致，可以试试其他CCB；
ACEI常致干咳，这种干咳往往不能耐受，ARB也有干咳的报道，可见ACEI干咳按缓激肽通路不能完全解释，换换其他ARB试试怎么样？不过花了2000多治疗干咳，发现和预防潜在不良反应的工作尚需加强。
建议患者做个心脏B超评价一下心脏结构和功能，心率慢一些对于许多心血管病患者是有益处的，安全起见一般要求患者自测心率不宜低于60，实际上55甚至50都是可以接受的，当然夜间可能更低会发生危险，做个24小时动态监测看看。
利尿剂小剂量应用确实较少引起严重不良反应，但公认利尿剂单独应用很难使血压达标，只能说是试试看。

还是要评价一下患者高血压危险程度，忽高忽低的高血压要排除一下，有没有甲亢？有没有高血压继发因素比如说嗜铬细胞瘤或是原发性醛固酮增多症等等，鉴于患者干咳要花2000多块治疗，诊断上没有考虑到继发因素也不是没有可能。说到这里想起来了，有时候即使明确了继发因素比如说CT发现了确实有嗜铬细胞瘤但是部位太敏感无法手术，那怎么办？。。。没法办。。。

也就是说即使患者高血压危险程度为极高危，因为牙龈肿大等或可耐受的不良反应等等瞻前顾后寄希望于更“好”的药物而放弃继续治疗，那怎么办？做必要的用药指导尽到责任，她不听？。。。那就不听吧。。。肾移植术后服用环孢素的患者常有牙龈肿大的症状，往往很明显，不过没有听说谁因为这个拒绝使用环孢素的，两害相权取其轻的道理，不是什么高深的道理。

话再多说点，如果危险程度不高，患者年龄很大，血压高点也是可以接受的，一定不治的话就不治了吧....

目前患者开了氨氯地平和吲达帕胺，试试看了。门诊病人大多资料是不完全的。我觉得，很多病人认为牙龈肿大比高血压还难接受，所以有副作用就会要求换药。多谢楼上的回答！

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高血压治疗的个体化用药问题，但关注用药对生存质量的影响

详细做过检查,确定各项指标确定用药