对“逐步建立临床药师制”的若干思考（附PDF版）

很多时候，我都在想一个问题，我是临床药师吗？呵呵，我真的不知道什么是临床药师
很多想法和作者一样，呵呵，可惜没么好的文笔写不出来
谢谢分享！

http://www.china-pharmacy.com/Up ... 807151538086692.pdf
临床药师查房模式探讨
倪江洪， 宋小骏， 谢学建(南京军区南京总医院，南京市210002)
中图分类号R952 文献标识码B 文章编号1001-0408(2008)08-0633-03
摘要目的:探讨临床药师的查房模式。方法:结合临床实践，设计临床药师的查房模式，
并进行探索。结果与结论:临床药师的查房模式可以是在专科跟随医师进行医学查房、跨科
室对重点病例进行药学查房或在专科药师单独进行药学查房。各模式均具有其特点，临床药
师可结合自身水平及各医院硬、软件和环境等条件选择不同的查房模式，以更好地开展合理
用药工作。
关键词临床药师；查房；模式；实践
PracticeofWardRoundModelofClinicalPharmacists
NIJiang_hong，SONGXiao_jun，XIEXue_jian(NanjingGeneralHospitalofNanjing
MilitaryCommand， Nanjing210002， China)
ABSTRACT OBJECTIVE:Toexplorethewardroundmodelofclinicalpharmacists.
METHODS:Thewardroundmodelofclinicalpharmacistswasdesignedandexploredbased
onclinicalpractice.RESULTS&CONCLUSION:Clinicalpharmacistscanengageinward
roundseitherincooperationwithphysiciansoraloneinspecialdepartment， or
bytargetingatthosepatientsusingcertaindrugs.Eachmodelhasitsdistinctive
characteristicsandclinicalpharmacistscanchoosesuitablemodelbasedontheir
ownlevelaswellastheconditionsinsoftware，hardwareandenvironmentsoasto
facilitaterationaladministration.
KEYWORDS ClinicalPharmacist； Wardround； Model； Practice
药师在病房参与查房和会诊、参与病例讨论、参与临床疾病诊断和治疗、开展合理用药
等临床药学工作，是新时期赋予药学工作者的使命。但是，如何参与查房国内各医院无统一
模式，国家无统一规定。加之各医院的外部和内部环境以及硬件与软件等配置的不同，药学
人员的知识和水平参差不齐，如果仅以一种模式参与，难免造成实际操作困难，甚至有可能
使临床药师形同虚设。为此，笔者结合临床实践，进行了多种查房模式的设计与探索，现将
一些具体做法介绍如下。
1 在专科跟随医师进行医学查房
设立专科临床药师是临床药师制的发展方向之一。作为一名药师，了解所有药物的作用、
用法是其职责，但要做到精通所有药物在疾病状态下的正确应用却比较困难。临床药师不仅
要掌握必备的药学知识，还要了解相关的医学、检验和特殊诊断知识，只有做到对某专科相
关知识的了解和精通，才能更好地参与临床合理用药。
笔者选择心血管内科跟随科主任查房，一般每周一次。查房前一天，需查阅患者病历，
了解患者的疾病和用药情况及用药是否合理、有无相互作用等。查房过程中，先由住院医师
介绍患者情况，再由科主任结合患者病情提出问题，如某疾病的诊断要点、经典治疗方法或
治疗药物最新研究进展以及下一步的做法等。科主任或其他医师也会向药师提问，大都是从
易到难，如药品的供应情况、规格、价格等；其他专科药物的作用、用法等；使用多种药物
时的药物相互作用和可能出现的不良反应等。药师除了回答医师的提问外，也可对存在的不
合理用药情况提出建议。随后，与科主任及医师到病床前看望每位患者。查房结束后，用药
中存在的疑问可通过查阅资料、在小组内进行集中讨论予以解决，而对不熟悉的疾病诊断和
治疗则需进行系统学习。
例1，某患者，男性，43a，因患高血压住院，血压150/95mmHg(1mmHg=133.32Pa)，
心率82次·min-1，伴有糖尿病和阵发性房颤，空腹血糖多在6~8mmol·L-1左右。给予厄贝
沙坦0.15g，每日1次；普罗帕酮0.15g，每日3次；比索洛尔2.5mg，每日1次；罗格
列酮4mg，每日1次，口服；胺碘酮0.15g，必要时静脉推注。查房过程中药师提出，罗
格列酮为胰岛素增敏剂，易引起体液潴留、水肿，高血压患者应慎用，一般不作为一线用药。
医师采纳了建议，改用阿卡波糖50mg，每日1次，口服。
例2，某冠心病患者，在冠脉介入治疗后，为防止术后感染，常规应用头孢尼西，用法
为1g，1日2次，静脉滴注。头孢尼西为第2代注射用广谱、长效头孢菌素，其半衰期较
长，1g可维持24h对敏感菌达治疗浓度。用法、用量为1g，1日1次，必要时可用至2g，
1日1次；手术感染预防应在术前1h单次给药，必要时术后再给药2日。药师提出建议后，
医师将头孢尼西均改为1日1次。
通过医学查房，笔者体会到，临床医师的专科用药知识可能比药师丰富，一方面与他们
具有较强的专业医学知识以及对患者疾病的熟悉程度有关；另一方面，他们在实践中积累了
一定的临床用药经验，然而其对本专科以外的知识就显得相对不足[1]，有并发症难以对付时，
多数会提交给其他专科会诊。笔者认为，当多种疾病用药出现药物相互作用较难辨别时，是
药师进行合理用药的切入点。如果药师能多掌握一些相关疾病的药物治疗方案，就可在专科
发挥其应有作用。对于那些未经正规学习医学课程的药师来说，还可结合临床病例学习掌握
一些医学知识，特别是医师与患者交流时浅而易懂的语言，可使药师更容易掌握对疾病的相
关知识。另外，部分药师临床用药经验较少，有关疾病和检验、检查结果了解肤浅，担心医
师提出有关问题不能正确回答。因此，药师应以此为动力，努力学习和掌握相关医学知识，
仔细阅读患者病历，分析其用药情况，增强药学知识在临床应用的能力[2]。
2 跨科室对重点病例进行药学查房
中药制剂的不良反应以往并不被人们重视，近年来其不良反应报道日渐增多，尤其是中
药静脉制剂。2006年6月1日，国家食品药品监督管理局宣布全面叫停含鱼腥草或新鱼腥
草素钠的7种注射液的应用，因其主要不良反应可引起过敏性休克、全身过敏反应和呼吸困
难等，甚至可引起死亡。因此，笔者选定部分使用中药静脉制剂的患者进行查房。
笔者先列出我院的临床常用品种，通过《中国医院知识仓库》期刊全文数据库(简称CHKD
期刊库)检索有不良反应报道个案的药品，筛选出部分中药静脉制剂，观察其临床不良反应。
具体做法是，通过“军卫1号”系统或直接从摆药清单查找所观察药品的流向，锁定用药科
室，对用药患者进行查房。查房前，先阅读患者的电子病历，对其基本状况、病情、用药情
况有一个全面了解，并做好详细记录。查房过程中，到病床前与患者或其家属进行交流，从
中获取不良反应信息，对获取的信息进行全面分析，排除因疾病症状导致的反应，有疑虑时
直接与管床医师交流或查阅资料或在小组进行集中讨论。对获取的信息进行详细记录和阶段
总结，对于发生不良反应的案例除填写不良反应表并按规定上报和通报外，还对患者进行跟
踪随访，同时做好随访记录。
笔者观察的药品主要有:苦碟子23例、炎琥宁110例、三七总皂苷135例(3个厂家共3
种规格)。苦碟子[3]有1例静脉滴注后约3h感觉四肢疼痛，逐渐加重，并伴腹痛和全身乏
力，给予静脉注射地塞米松10mg后逐渐缓解；炎琥宁未观察到不良反应；有2例使用三七
总皂苷的患者诉有皮疹，经分析不排除由疾病引起，但发现其中400mg规格的三七总皂苷
日用量达800~1200mg，已超出药品说明书规定的剂量，为防止因超量而发生不良事件，遂
对这一情况进行了通报。在对选定的药物进行观察的同时，笔者还收集到使用其它药物而发
生不良反应的情况，对此也进行了跟踪。另外，在老年科查房时，有医师提示几例用药后肝
功能出现异常的患者可能与使用脉络宁有关，于是跟踪了100例静脉滴注脉络宁的患者，将
用药1个疗程后的肝功能与用药前的肝功能进行对比，发现有10例出现不同程度的肝损害，
多数停药后肝功能恢复正常，2例服用联苯双酯后好转，经报道后医师都能比较理性地使用
脉络宁。
通过对重点病例进行药学查房，对药品不良反应的表现及发生率有了更直观、更准确的
了解，具体某种药物的安全性得到了第一手资料，再将信息反馈至临床，促进了临床的合理
用药。
查房中如何与患者交流也是一门学问。一开始，药师就向患者询问“用药后有哪里不舒
服吗?”有些患者会认为“你们给我用药是在做试验呀?”再做解释就比较被动。后来改为先
自我介绍“我们是药师，来看看你们的用药是否安全”，这样就会立刻让患者感觉到医院、
药师对他们的关怀，然后进一步根据患者病情谈用药反应，从而使患者感到更加温暖，他们
也会主动与药师交流:“我用的这几种药是起什么作用的”，降胆固醇用“阿托伐他汀钙片(立
普妥)好，还是氟伐他汀钠胶囊(来适可)好”，等等。患者也感到医院对他们的用药安全非常
重视，因而与药师谈话都饱含感激之情。由于是直接与患者面对面交流，药师也感到其掌握
的药学知识有了用武之地，同时医院的声誉也得到了提升。
3 在专科药师单独进行药学查房
笔者选择的是心胸外科，每周查房2次，每次按床位查10名患者。查房前一天，阅读
患者的电子病历，要求做到不是简单了解，而是非常熟悉患者的基本状况、病情、用药情况，
并做好详细记录。查房时，到病床前与患者或其家属进行交流，了解疾病治疗前后的变化、
治疗过程中是否出现不适症状等，以获取药物疗效和不良反应信息。
在临床医疗实践中，要治好疾病，不仅取决于医师的正确用药，还与患者是否严格遵照
医嘱用药有关。因此，在查房过程中，药师应向患者讲述基本的用药知识，回答有关提问，
减少因不清楚用药原因而自动停药情况的发生，提高药物治疗的效果和患者的依从性。药学
查房为药师提供了与患者面对面交流的平台，然而这种交流并不像门诊咨询窗口回答患者的
问题那样简单。在门诊，药师对患者的病情不了解，回答问题的针对性不太强，只能按药理
作用回答。而药学查房，可真正做到将“面向药品供应”转变为“面向病人服务”。
在查房过程中，药师也应注重与医师进行交流。如，按药品说明书规定，雷莫司琼只用
于抗肿瘤药引起的恶心、呕吐，胸外科手术后患者在未使用抗肿瘤药时使用了该药，是否为
不合理用药?从其抗5-羟色胺受体的作用机制想到是否与手术应激反应影响5-羟色胺传导
有关，药师同医师进行讨论，又通过查阅相关资料，结果得到了证实。另有1例患者因食管
癌切除术后一直咳嗽、气喘，病历中记载患者术后即开始服用美托洛尔。即与医师讨论，气
喘是否与用药有关?经分析认为，气喘的原因一方面可能是胃搬至胸腔对肺造成压迫；另一
方面，也不排除由药物引起的可能，因此最终决定在心率不快的情况下停用美托洛尔，或改
用其它降心率药。
笔者在查房中遇到1例女性患者，因风湿性心脏病在全身麻醉体外循环下行双瓣置换
术、三尖瓣成形术，手术结束时静脉给予鱼精蛋白注射液以中和肝素，结果出现血压下降、
心率减慢，虽经积极抢救治疗，但由于患者血压及心率反复下降，最终因低心排综合征于术
后第3天死亡。是否是药物过敏?或是用药过程中存在用药错误?笔者详细查看了患者的病历
记录，询问了手术医师和麻醉师的治疗和抢救过程，结果大量数据证实，鱼精蛋白用量和注
射速度均在规定范围内，的确是鱼精蛋白过敏所致，于是按正常程序进行上报，从中学到了
大量的临床用药知识。另外，心胸外科因风湿性心脏病入院换瓣手术的患者较多，换瓣后抗
凝药的使用虽然有书本知识，但临床习惯用哪种药，如何使用，用法是否合理?笔者带着课
题查房，丰富了查房内容，也对临床用药知识从初浅了解而成为了用药“专家”。
4 小结
通过实践，笔者的体会是各种查房模式都有其特点。在专科跟随医师进行医学查房适合
两种人，一种是医学知识层次较低或初次进入临床的药师，可从中学到专科医学知识和用药
知识，是以学习为主要目的的查房；另一种是拥有一定专科医学知识以及药学知识较扎实，
善于与医师交流，在病房可参与治疗药物讨论的药师。而跨科室对重点病例进行药学查房，
适用于尚未设立专职临床药师的医院，因为这种模式不需医院下行政命令，不需经病房科主
任同意，可以不是脱产的临床药师；也适合善于作药学研究的药师，如药物的疗效对比、不
良反应监测和药物经济学研究等。而在专科药师单独进行药学查房，不仅要求药师知晓一定
的医学知识和药学知识，而且更重要的是要有责任心，能充分认识到患者的用药安全是药师
的责任，指导患者正确用药是药师的职责，要求药师善于与患者沟通，与患者沟通要掌握原
则和技巧，与医师和护士有一定的沟通能力。另外，临床药师应具备足够的工作热情，只有
积极主动开展查房工作，才能达到预期的目标，而不仅仅是流于形式[4]。
参考文献
[1] 戴春雷.我院临床药师在内分泌科的工作与体会[J].中国药房，2007，18(5):399.
[2] 孙淑娟.探讨我国临床药师的现状与未来[J].中国药房，2007，18(1):1.
[3] 倪江洪，宋小骏，王楠，等.静滴苦碟子注射液致四肢疼痛1例[J].中国中药杂志，
2006，31(24):2089.
[4] 宁华，刘红，张艳华.面向住院患者的药学服务调研与探讨[J].中国药房，2007，
18(11):877.

转http://www.jkb.com.cn/document/5 ... 2&sKsyWord=null
湖北省黄冈市第一人民医院 王树平
　　某论坛上有一位药师写了一首打油诗《我是临床药师》： “我是临床药师，我收报纸,我收杂志,我管资料室。我给领导打字,我陪上级查房,我陪主任查处方,我收集ADR,我处理药物纠纷。我出版没人看的药讯,我打印给自己看的药历……”字里行间充满了无奈。

　　药剂科是经营部门还是临床科室

　　长期以来，社会上和医院内部都是将医院药学工作定位在药品供应、调剂等商务属性上。卫生部组织的相关调查显示，我国医院药学部门职责任务定位不准，基本上是以药为本，而不是以人为本；重药品保障供应，轻药学技术服务和药物合理使用。据对121所三级医院开展的调查表明，经常性开展治疗药物监测的医院仅占21.95％，未开展的多达51.92％，而且开展监测的药品品种极少，43.3％的医院不足两种。

　　另外，近来一些医院对药事管理进行改革，譬如，把药剂科归于后勤部门管理，或者将药剂科对外承包或交药品经营企业托管，药剂科主任岗位两年轮换等。在医院工作考核中，涉及的临床药学工作内容所占比例也很小。因此，药师参与临床药物治疗，促进合理用药，提高药物治疗水平，维护病人用药利益的医院药事核心工作，难以引起医院管理者的重视。

　　药师定位，无所适从

　　2007年年底，卫生部医政司下发的开展临床药师制试点工作通知工作方案，正式提出了临床药师的概念：临床药师是临床医疗治疗团队成员之一，应与临床医师一样，坚持通过临床实践，发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。

　　但是，到目前为止，临床药师还是有别于医生、护士，缺乏法律定位。这是阻碍临床药师制推进的主要障碍。没有法律定位，患者很难分辨临床药师与药师有何不同，他们到底能为患者提供什么服务。处在由药品供应保障向提供用药服务转型期的临床药师们也是疑虑重重，不知努力方向何在，应该干什么，感到无所适从。

　　临床药学缺乏原动力

　　一直以来，我国的相关法律法规都没有就开展临床药学工作及临床药师的岗位、职责提出相应要求。《医疗机构药事管理暂行规定》虽然对此做了相应规定，但由于其内容不够明确、详细和完备，因此在实际工作中很难操作，我国临床药学工作依然处在起步阶段，不少人对开展临床药学的意义、用药安全是一个日益严峻的社会问题等不理解，使临床药学还停留在技术推广的层面上，而缺乏必要的行政管理推广手段。

　　目前，临床药师培训试点由中国医院协会药事管理专业委员会组织实施。一次培训学费几千元，一年不在单位上班，回来后又不能创造经济价值。而送医生外出进修，回院就能开辟医院新的收入增长点。权衡之后院长们难道还有送药学人员外出培训的热情吗？有些医院即使能跟上形势，送人参加培训，也是应景的事，所以才有上面的打油诗。再者，这种培训学习，既不是执业认定教育，又不是学历教育，在临床药师没有法律定位之前，对药师们也缺乏吸引力。这些都说明，推动临床药师制工作最缺乏的是原动力。因此，没有行政管理手段推动，而依赖于学术团体推动的模式，临床药学工作则难以成燎原之势。
  
  


网络编辑：  来源： 健康报 发布日期：2008-09-23

先顶到前面,明天回家好好看看.

药师就是药师，不要弄那么多名堂