对“逐步建立临床药师制”的若干思考（附PDF版）

原文载于《中国药房》2008年第19期，写得真是好！

对“逐步建立临床药师制”的若干思考

侯晓宁(南京军区南京总医院，南京市 210002)
中图分类号 R95 文献标识码 C 文章编号 1001-0408(2008)19-1441-03
摘 要 目的:为促进“临床药师制”的规范与发展提供参考。方法:依据我国的基本国情和临床药学工作现状，研究问题、分析原因、探讨对策。结果与结论:在我国“逐步建立临床药师制”必须首先解决该制度的“法”之地位、实施范围、临床药师的分类(定义)和权责等几大问题，并积极创立一种“吸纳百家优长，兼集八方精义”的、有中国特色的临床药师制。
关键词 临床药师；临床药学；制度；思考
Thoughts on Gradual Establishing of “Clinical Pharmacists System”
HOU Xiao_ning(Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command， Nanjing 210002， China)
ABSTRACT OBJECTIVE: To provide reference for faciliating the standardization and development of “Clinical Pharmacist System”. METHODS: The problems， the causes and the solutions were discussed in view of the basic national conditions and the status quo of clinical pharmacy. RESULTS & CONCLUSIONS: To set up “Clinical Pharmacist System” in China， the key problems such as the legal status of the system， its application scope， the classification (definition)， authority and responsi-bility of clinical pharmacists must be addressed so as to create a clinical pharmacists system with Chinese characteristics that “drawing on collective wisdom and absorbing all useful ideas”.
KEY WORDS Clinical pharmacist； Clinical pharmacy； System； Thoughts

自20世纪80年代初开始，我国的一些大型综合性医院就根据自身条件，开展了不同程度的临床药学工作，也早已有了一定数量的具有专业技术职称的临床药学工作者。2002年2月，《医疗机构药事管理暂行规定》(以下简称《规定》)要求 “逐步建立临床药师制”，使这一职业正在逐步进入国家医药卫生制度建设层面。
临床药师作为一种职业还是个新生事物，其制度是否已经“既符合我国国情，又与国际接轨”[1]?是否在医疗机构都能“逐步建立”?这些问题均值得研究。本文试从宏观层面就某些实质性问题做初步探讨，所述观点仅供参考。

1 问题与分析
1.1 “逐步建立临床药师制”与国际接轨的问题
与国际接轨的前提是必须存在“国际惯例”。虽然已有药学界的“共识”[2]或各界的“高度共识”[1]，有关权威人士也指出“世界各国在临床医学服务中，都把建立临床药师制度、„„、靶向研究、不良反应监测等作为重要任务来抓”[3]。但是，尚未见有发展中国家已建立临床药师制，或者在某些发达国家已将临床药师制确立为一种国家的医药卫生制度的文献报道。那么，我国的医疗机构“逐步建立临床药师制”的接轨理论与实践依据究竟何在?
从21世纪初至今，我国的医疗机构正经历着一次“共识”性接轨——医药分业。国家八部委于2000年2月联合发布了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出:要逐步
把医院门诊药房改为药品零售企业，解决以药养医问题。回头看，当初其接轨的理论与实践依据究竟何在?为何至今药价依然虚高?值得反思。共识并不一定是真理，决策的基础必须是事实。2007年1月，在全国卫生工作会议上时任卫生部部长的高强部长指出:“在实行医药分开这个问题上，我们不主张机构分开，不主张管理分开。医和药之间的这种天然的联系是分不开的。但是主张经济上的分开。” 真话不等于真理，但没有真话一定没有真理!
事实真相和共识之间，从此到彼，有时看起来只相差一步，但细究起来却相去甚远。其实，即使有接轨依据，所谓国际惯例也只是在特定时间、条件下的一种在行业内普遍被认可的做法，尚未升至法律层面，它随着经济的发展、行业的进步是在不断变化的，并非“放之四海而皆准”。
1.2 “逐步建立临床药师制”的国情问题
毫无疑问，“我国部分医院临床药师的工作也相当出色”[2]的现状，就是一种国情。但是否我国的医疗机构可以不分级别、类别，都能“逐步建立”?值得研究。
为什么“事实上，即使在美国，临床药学的发展也并不平衡，也仅仅是一些大型综合性医院药学部有较深入的药学服务实践”[2]?又为什么“美国对伊利诺州农村医院开展的药学服务情况调查显示，在那里近乎所有的医院药师在门诊和住院患者中都能开展治疗药物监测、患者教育和咨询、药动学的咨询和营养支持”[4]?这只能说明发达国家也要根据国情，在具备了血药浓度监测(TDM)设备等相应物质基础和专业技术人才后，才能全面地开展临床药学工作。
为何至今我国“逐步建立临床药师制”仍难见成效?原因是多方面的，但依据基本国情分析，主要还是以下原因:第一，不受法的约束，缺乏压力感。在我国，该《规定》是属法之外的“其他规范性文件”，根据《行政处罚法》第14条，“不得设定行政处罚”。因此，仅从这个意义上说，任何一个医疗机构不实行“临床药师制”既不违法，也不会被行政处罚。在目前我国法制尚未健全的情况下，“其他规范性文件”的数量比法要多得多，这也是一种较尴尬的基本国情。第二，临床需求不强烈，缺乏紧迫感。甚至包括临床药学基础扎实、学科国内领先，正循着自然科学的规律发展，且一直较为顺利的医疗机构同样如此。例如，我院是国家和全军临床药理基地，也是国家药品临床研究基地，20世纪80年代初在国内率先开展TDM工作，1990年又率先开展TDM质检工作。自90年代初引进NONMEM程序以来，建立了中国人的群体药动学参数，1995年以后又开展了从分子水平研究药物合理应用的工作。目前开展TDM的有近10类，约80个药品，常规监测的有近10种。根据军队正式编制，从1995年起，专职从事临床药学工作的药师与其他药师之比就达1∶3.1，但至今已12年了，仍然没有一名“临床药师制”所要求的那种“应参与临床药学治疗方案设计”等工作的临床药师。第三，“在现有状况下，扩展我国医疗机构中药师的职责范围，提升其作用与地位„„势必会受到医院和医师的不支持或反对”[5]。第四，尽管我们一再强调药学是一门独立性学科，不愿相信目前的临床药师只能是医师的助手[2]，担心这会制约临床药学的自然发展，但从法律意义上说，它却是客观现实。因为根据我国目前的法律、法规，无论临床药师的医疗技术水平有多高，他都不能直接对具体患者进行诊断和治疗。同理，无论医师的药学技术水平有多高，他都不能直接向患者提供药品。这既是职业所定，更是当前医与药之间不可逾越的一道法律鸿沟。仅就此而言，如果医师下药房(药房编配医师)，可能与药师下临床一样，同样是积极发展临床药学的一条有效的法制路径。第五，有些医疗机构尚缺乏基本条件。目前，全国大多数的医疗机构尚缺乏血药浓度测定仪等系列临床药学基础设施、设备和专业技术人才；同时，“到2003年底，我国医院共有药剂人员36万，药师在综合医院的比例根本没有达到卫生部要求的8%”[6]，但在社会主义市场经济条件下，“医院不养闲人”，药师们早已“一个萝卜一个坑”，在“一个相当长的历史阶段”，许多医疗机构都很难自愿“逐步建立临床药师制”，恐怕将来只有依法去“逐步建立”了。如此，会不会出现大量名不副实的临床药师呢?
温家宝总理在2007年2月撰文指出:中国今天远没有走出社会主义初级阶段，仍是一个发展中国家。就生产力发展水平而言，远远落后于发达国家。中国必须经历一个相当长的历史阶段，去实现工业化和现代化。中国科学院《中国现代化报告2005》指出:“中国经济现代化程度与美国相比仍然落后100年以上，中国要到2080年才有望成为发达国家。”即使由于收益递减的规律，中国也将在2050年综合经济水平才能达到2002年美国的水平，即差距可以缩小到50年左右。根据《中国现代化报告2007》，中国可能在2015年前后完成第一次现代化，达到发达国家1960年的水平。这也是最基本国情。
其实“水到渠成”，在自然科学的正常发展过程中，出现一种新的、客观存在的职业是会有社会基础的，但这个基础从哪里来?从一定意义上说，经济属性是决定职业生存与发展的重要因素，它并不是一个仅靠法制便能解决的问题。
1.3 临床药师的分类(定义)问题
近年来，学术界对临床药师的来源、职业准入等问题探讨较多，如第7届药师周大会上的精彩辩论赛，正方(天津代表队):临床药师应来自于实践，反方(北京代表队):应来自于院校[7]。又如专家研讨职业准入时的不同声音:“应当设立临床药师、主管和正、副主任临床药师等职称”；“可操作性不强，各个学科的医师也没有这样细分的，没听说过有专门的眼科主管(治)医师、主任医师的”[8]。这些探讨都很有益，也很耐人寻味。但“逐步建立临床药师制”的关键不在这里。临床药学是一门涉及范围很广的医院药学的分支学科，药师不去“下临床”而是上药学实验室、上静脉药物配置中心(PIVAS)、上病区药房、上药物情报咨询室„„专职从事其他临床药学工作，也同样是“临床药师”。所以，问题的关键是:“临床药师”究竟是在从事临床药学的哪一项工作，即“临床药师”必须先具体分类。
从实践看，目前我国推行的临床药师制包含着“作为其核心内容的‘药师下临床参加会诊与查房’的工作”[9]，故应分类(定义)为“下临床药师”。这一点在2006年1月施行的卫生部《临床药师培训试点工作方案》中体现得较为明显。细品其6点培训目标反而会发现，这些几乎都是一个现代普通临床医师应该掌握的最基本的医、药学技能，若当代医师无此能力还怎么去治疗和教育患者?仅从这一点讲，当前为了普及和发展临床药学，“重要的问题是教育临床医师”。
药学最早是从化学派生出来的，现代药学也仍然是一种以实验和产品应用为基础的技能型自然科学。但“下临床药师”既不参与具体的临床药学实验等工作，又无权决定患者的用药，虽然似药似医实际却“只药不医”，又如何能真正成为跨学科的复合型人才呢?此问题值得进一步研讨。
1.4 临床药师参与临床用药决策的问题
决策过程有两个重要环节，一是决策研究，体现在“谋”上；一是决策行动，体现在“断”或曰“拍板”上。我国的临床药师“权责不明，地位多少显得有些尴尬”[6]，参与临床用药决策“谋”得不好并不担责，医师“断”得失误则负全责。这种实事上的无权无责，既不利于巩固和提高“下临床药师”的作用及其地位，也会在某种程度上影响临床药学的自然发展，值得重视。其实，在社会主义市场经济条件下，凡直接涉及人体安危的任何一种不用承担法律责任的专业技术职业，除了“依法实施”，是根本没有生存基础的，也是不可能长久存在的。因此，面对“没有具体权利与责任的临床药师下临床”[6]和“我们拿不出更多的药师去临床”[8]，如果赋予“临床药师”有限的“拍板”权或曰特别处方权(处方修改权)，此时无论他是“下临床药师”或是“下药房医师”(药房编制的专职从事临床药学工作的临床医师)，有了适当的权力就会有相应的责任和“待遇”，这才是责、权、利统一的、真正的跨学科人才。“临床药师制”能否如此规范并发展呢?
我国“目前医院中有医学教育背景而从事药学工作的人员有增加的趋势，他们目前的工作也主要偏重于临床药学方向”[8]，“个别院校开设了临床药学专业，硕士研究生学制7年，授予医学硕士”[10]。在2005年10月15日“中国临床药学发展与实践交流论坛”上 ，来自美国阿拉巴马州Samford大学药学院的 Paula A. Thompson(Pharm.D.)博士说:“美国目前有2个州的公立医院的药师有处方权，这些药师有权对医师开的处方进行修改，如停药、改剂量、换药等”，“虽然我有独立的处方权，但如果我对医师的处方有异议，会先和医师讨论，之后才对处方进行更改；有时候医师有其他工作要完成，会把一大叠药历、病历交给我改，而无须讨论了，他们有时候还嫌麻烦呢”。这就是“发达国家医疗机构药师职责发展进程的新阶段——有限的药疗决定权”[5]。
事实上，类似问题在我国医疗机构医技系统的很多科室早已成功解决，也很自然的成了一项“制度”。例如，在医学影像科、病理科、放疗科、核医学科„„往往都既配备技师、工程师也配备医师。他们都是具备职业准入资格的合法专业技术人员。我院临床检验科不仅有技师、护师，还有科主任领衔的5名医师，这5名专家常年参加医院的专家门诊，当然也有相应的处方权。随着现代医学的发展，同一科室根据实际情况编配具有不同专业技术职称的多种专业技术人员，是不是中国特色无法确定，但肯定符合中国国情，也是“国内惯例”。
综上所述，在我国“逐步建立临床药师制”必须首先解决该制度的“法”之地位、实施范围、临床药师的分类(定义)和权责等四大问题，并积极创立一种“吸纳百家优长，兼集八方精义”的、有中国特色的临床药师制。
2 几点建议
第一，鉴于“法律永远需要解释”，建议有关部门应当尽快对“暂行规定”中的临床药师给出定义，以便从基本概念上区分和规范出“下临床药师”，使其“名正言顺”地专职从事“下临床”工作。
第二，建议参照《开展行政法规、规章清理工作的通知》(国发办[2007]12号)的精神，尽快将“暂行规定”中的第5条严格按照《药品管理法》第22条的法律标准进行修订，以便医师等可以在医疗机构的药学部门合法地“间接从事药剂技术工作”；在此法律基础上，也建议学术界参照“国内惯例”，适当开展对医师“下药房”的初步探讨，尝试开拓一条有中国特色的发展临床药学新渠道。
第三，建议对大部分中小医疗机构在“一个相当长的历史阶段”都能“逐步建立临床药师制”进行一次逆向论证——不可行性论证，以便对不可预测的情况提前采取预案和防范措施，使“临床药师制”更具科学性、规范性和可行性。
参考文献
[1] 颜 青，李喜西，夏文斌，等.药师参与临床药物治疗工作的现状和存在的问题 [J].中国药房，2004，15(9):520.
[2] 胡晋红.国内临床药学发展现状的认识与再认识[J].中国药房，2004，15(9):516.
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[4] 王杰松.门诊药房用药学服务拉近患者距离[N].中国医药报，2007-2-6.
[5] 孙利华，黄泰康.对提高我国医院药师作用与地位的思考[J].中国药房，2006，17(23):1 764.
[6] 张建国.临床药师:离患者有多远[N].中国医药报，2006- 1-9.
[7] 孙书博.药师定位的十字路口[N].中国医药报，2005- 11-4.
[8] 蔡卫民，刘丽萍.探讨临床药师的准入门槛[N].中国医药报，2005-5-27.
[9] 赵 蕊，吴翠芸，吴礼宜.重症监护室临床药师服务模式探索[J].中国药学杂志，2007，42(8):639.
[10] 韩国强.我国高等药学教育现状[N].中国医药报，2007- 4-26.

1.临床药学不是临床药师专利，应关注整个药师群体的发展，广泛开展药学服务，临床药学的发展靠广大药师；
2.必须加快立法，不能让药师在没法律或违反法律“下临床”做住院临床药师的工作；
3.临床药师每天只在少数科室为少数几个病人服务，服务面太窄，严格说是住院临床药师，应关注和解决“老百姓”整个群体用药安全问题；
4.小医疗机构医生、药师、护士工作都是一个人完成，混业状态不需要临床药师，按照药品管理法22条“非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作”是违法的，但按照医疗机构管理条例又是不违法。
5.中小医疗机构“逐步建立临床药师制”是不可行的，谁愿意去卫生院或诊所做临床药师，必须鼓励所有药师开展临床药学工作，临床药学才可能得到全面的发展。
6.侯晓宁，女，副主任药师。研究方向为药事管理、医院药学，（电话）025—80863159（电子信箱）hxnydd@163．com。有问题可与其讨论。

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我读这篇文章好几遍了，一遍又一遍的读，希望能找到点临床药师的希望来，可大都都是残酷的现实，这次不亚于当年我们父辈上山下乡运动的药师培训，是对还是错，还好时间不是很长，一年嘛，当修整了。

找到了《中国药房》2008年的第19期。回家再仔细读一读。名不正则言不顺，不能让药师在没法律或违反法律“下临床”工作。临床药师到临床就象其它专业一样一定要有执业资格呀！！！

这种似医非医，似药非药，在治疗环节上没有任何责任的临床药师，在卫生职称系列里，是很难生存的。所以临床药师还是兼职比较可行，站在药师这个本份上，然后有机会去查查房，做点临床药学的工作，这个比较现实，一头干着自己的本质工作，比如调剂，别看调剂，在治疗的过程中，调剂也跟放射检查医生一样需要负责任签字的。当然了有条件做TDM，兼职去查查房，做做临床药学更加得天独厚的了。如果做临床药理的，虽然在治疗环节上不用签字负责，但还是有专业优势，把手头的课题，实验放一放，上趟临床，这个也不错的。有自己的本职工作，心态就能稳，做临床药学，只是兼职，能出成果最好，出不了，也没关系。很多人说兼职对当前临床药学的发展没有裨益，但在临床药学没有摸索出正式的工作模式，工作方法前，兼职是对从事临床药学的药师负责任的，不能都搭进去，赔了临床药师一生，谁负责任啊？

为什么大家不发表感言药师应该发表感言感谢开始不看好她的人 我们如何去推动临床药学工作非临床药师工作！！

临床药师就像先天不足，后天失养的婴儿，究竟能否长大，就看他自己的造化了。

原帖由 反冲力 于 2008-9-9  12:46 发表
为什么大家不发表感言药师应该发表感言感谢开始不看好她的人 我们如何去推动临床药学工作非临床药师工作！！

不知如何发表，感觉临床药学能否在医院生存很大程度看医院领导的“个人领导意识”。

作为药师队伍中的一员，我觉得让我去看一个病人的治疗用药可能自己可以马上给出意见，但是对于这些“若干思考”，就是思考到白头，也未必能说出个所以然来，很以感觉药师真的挺悲哀的……

我想反老师所说的思考，恐非就这篇文章再展开所谓的思考。

我之所以转贴这篇文章，是在帖了那份“有为还是有位”的帖子之后，在CNKI上找相关论据的时候，偶然间翻到了这样的一篇文字。忽然感觉，与这篇文章的思路相比，我的想法简直就是小儿科了......

低头拉车的时候，也应当抬头看看前面的路。

有次开学术会的时候，因为主席台上领导们的坐次我们安排的“不合适”，被领导秘书很不客气的教育了一番，起初也没怎么在意，后来越想越有味道。领导，在我们的意识里，应当是可以决定许多事情的，我们的很多工作，也正是眼巴巴地等着领导们地垂青，我们寄希望够有相关地政策可以为临床药师的发展顺风助力，寄希望于领导们的远见卓识和无私推动，可是就在一些小小的场合里，领导的“位”竞是那样的重要。

领导们都是我们学习的榜样，领导们在乎“位”，我们为什么就一定只是在乎“为”呢？大家真的相信“有为才能有位”吗？

既然大家也认可“位”的作用，我们为什么不着手在“位”上做一些工作？以自己的能力所及。首先是思想上都要有这样的共识，抛弃掉所有的幻想和奢望，不再以默默奉献为唯一途径。说句实话，总是觉得必须要有些“自虐”倾向的人才适合做临床药师......

我们要利用一切可能的机会，发出我们的声音，我们可以有自己的协会，我们可以办自己的会刊，在任何可能发出公开意见的场合，发出自己的声音。如果有人说“临床药师的前景必然是光明的”，我们的第一反应应当是，这个人想忽悠我们了.....