药师参与临床药物 治疗的典型病例分析

来自：医药经济报

药师参与临床药物 治疗的典型病例分析（一）

■成都军区昆明总医院药剂科　何洪静 徐贵丽 邓琴 张云玲


　　
　　世界医药学的发展趋势和患者对药物治疗的有效性及安全性的需求不断提高，使得药学服务成为了医院药学发展的方向和重点。许多国外医院已经就此开展了很多相关工作，如用药咨询和教育、血药浓度监测、不良反应监测、参与药物治疗方案的制定等。从上世纪80年代起，我国的一些大型综合医院的药学部门也开始着手这方面的工作，但由于我国药师培养的方向一直偏重于制剂，开展药学服务工作有较大难度，药师参与临床药物治疗工作仍然是难点中的难点，目前只能在极少数医院进行。本文作者所在的医院自2004年初开始派遣药师下临床参与药物治疗工作，作者就药师参与临床药物治疗工作中的4例典型病例进行分析总结，以期能与广大从事临床药学工作的药师共同分享其中的经验和教训。
　　
　　病例回放
　　
　　男，20岁，因“高处坠落伤伴双下肢疼痛、活动障碍，意识不清、二便失禁1天”收住入院。受伤后当天在其他医院行颜面部清创缝合，输液治疗，双下肢未行任何特殊处理，具体诊治过程不清。于2006年10月16日转本院就诊。过去史无特殊，无药物过敏史。
　　体格检查：体温38℃，血压120/65mmHg，脉搏102次/分，呼吸26次/分，神志不清，呼之不应，疼痛刺激出现肢体乱动，查体不合作。专科体征、化验检查结果略。
　　药师介入该病例的药物治疗时，已经脑外科会诊并结合CT，确定患者无颅内损伤，但患者夜间和上午烦躁不安、大喊大叫的精神症状较严重。
　　监护点或干预点：镇静催眠药与抗精神病药的合理使用。
　　
　　情况分析
　　
　　1、由于患者吵闹厉害，主管医生长期使用了镇静催眠药苯巴比妥（连续使用已达9d），该药为长效巴比妥类，t1/2为2～6d。当时，患者一天内的大部分时间都处于昏睡状态，显示患者已有蓄积中毒征象。
　　2、注射用苯巴比妥钠的连续使用，不仅可导致蓄积中毒，且该药诱导肝药酶，影响其他药物的代谢和药效。
　　3、临床医生准备采用抗精神病药奋乃静控制症状，每日夜间一次，一次一片（2mg/片）。
　　
　　药师观点
　　
　　患者目前不涉及该药的使用禁忌症（如基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、骨髓抑制、青光眼、昏迷、对吩噻嗪类药过敏者），考虑患者自身休息质量和对其他患者的影响，采用奋乃静改善精神症状是可以的。但抗精神病药物主要通过影响中枢递质或作用于中枢相应受体发挥作用，起效较慢，且必须达到有效血药浓度才能起效，该药的治疗剂量为2～4mg/次，每天2～3次，因此，一天一次的用药方案欠合理。另外该患者体型健壮，体重72kg，因此，可从4mg开始。
　　
　　建议用药方案及调整情况
　　
　　方案1：奋乃静4mg，bid。如果效果不理想，可按4mg，tid；8mg，bid递增。
　　方案2：停用苯巴比妥，需要时，仅用安定或非那根等药（一直在使用）。
　　
　　医生回应
　　
　　医生接受了建议方案1。因为药师在采集病史后第3天回科室分析药历时，才发现问题并提出解决该问题的方案2，而次日到ICU时，患者已经转科治疗，无法再进行相关不合理用药问题的探讨和纠正了。
　　医生同意苯巴比妥使患者昏睡应该是药物蓄积过量，不良反应所致，但使患者昏睡，比任其烦躁不安、大喊大叫好。
　　药师则认为：中枢镇静药过量，容易引起呼吸中枢抑制，目前患者虽然生命征平稳，但长期使用，仍然十分危险，应该避免。在这一点上说明医生临床用药的安全性观念不强。
　　
　　药师心得
　　
　　1、本例中涉及ICU医生较少使用的抗精神病药物奋乃静，该类药物若使用不当，会对患者造成较大的伤害，并可能严重偏离医生的用药目的。因此，临床药师不仅要提供有关奋乃静的制剂规格、用法用量方面的信息，还必须衡量患者是否符合该药的适应症，是否存在禁忌症等，以帮助医生提高治疗效果和安全性。
　　2、药师对于采集的病历资料应该及时分析，尽量在第一时间发现问题并解决问题，这样才能更好地为患者服务。
　　3、临床药师必须不厌其烦地与临床医生交流和沟通，以灌输用药安全意识。
　　
药师参与临床药物治疗的典型病例分析（二）

　　
　　世界医药学的发展趋势和患者对药物治疗的有效性及安全性的需求不断提高，使得药学服务成为了医院药学发展的方向和重点。本文作者所在的医院自2004年初开始派遣药师下临床参与药物治疗工作，作者就药师参与临床药物治疗工作中的4例典型病例进行分析总结，以期能与广大从事临床药学工作的药师共同分享其中的经验和教训。
　　
　　病例回放
　　男，39岁，因“车祸致右下肢活动障碍伴全身多处活动性出血11小时”收住入院。在当地医院曾给予止痛、输液（具体药物及用量不详）、清创缝合等处理后送我院。过去史无特殊，对磺胺、泻立停过敏。
　　体格检查：体温37℃，血压79/55mmHg，脉搏110次/分，呼吸28次/分，SpO2=100%，神志清楚，对答切题。身体有多处开放性伤口，伤口大，深度一般，有污染。胸部摄片结果略，腹部彩超、血生化结果和出凝血时间正常，急查血常规：WBC12.3×109/L，GR%0.826，GR#10.2×109/L，PLT83×109/L。
　　该例中，药师在病人入院第二天即参与药物治疗过程。
　　监护点或干预点：（1）感染的治疗。（2）肾上腺皮质激素的使用。
　　
　　药师观点
　　1.患者是新鲜污染型伤口，必须应用有效的抗菌药物治疗。皮肤开放性、污染性伤口，感染细菌首先应考虑皮肤的正常定植菌，即葡萄球菌、链球菌类G+细菌；污染伤口必须考虑G－细菌感染；伤口长，在足背，不深，抗厌氧菌药物可用可不用。综上所述，应选择广谱抗菌药物。
　　2.入院第一日，医生仅使用了氨曲南，第二日加用替硝唑。氨曲南属单环β内酰胺类抗生素，其不能与G+细菌和厌氧菌的青霉素结合蛋白结合，因此，该药仅对G－细菌感染有效。替硝唑用于抗厌氧菌感染时，800mg，静脉滴注，一天一次即可，其主要不良反应为胃肠道反应，目前患者用药800mg，bid，剂量偏大。
　　3.患者右眼睑有皮肤损伤，眼球充血，容易继发眼部感染，予以氯霉素滴眼液点右眼可预防眼部感染，合理。
　　4.对于患者一入院就开始使用的地塞米松（主要利用其抗炎作用），临床药师认为患者是新鲜污染型损伤，有感染征象（血象白细胞高，中性粒细胞比例高），但尚不属于需要应用肾上腺皮质激素类药物治疗的严重感染性炎症范畴（症状凶险、组织破坏严重，伴有中毒、休克者），因此，地塞米松在此属于不必要用药。
　　
　　建议用药方案及调整情况
　　1.停用地塞米松。
　　2.停用氨曲南，换用广谱青霉素如：氯唑西林钠1.0，tid，静脉滴注；或美洛西林钠2.0，tid，静脉滴注；或者用喹诺酮类药物：氧氟沙星或者左氧氟沙星，200mg，bid。
　　3.替硝唑改为800mg，静脉滴注，一天一次。
　　
　　医生回应
　　医生没有接受药师的建议。因为医生认为外伤性患者病情变化快，有必要维持使用原地塞米松的用法用量，以防发生炎性综合征；目前患者体温正常，新的血常规化验还未做，暂时不改变抗菌药物治疗方案。
　　
　　药师心得
　　在本例中，抗生素和肾上腺皮质激素的不合理使用情况非常明确，但是倘若临床药师在其合理建议未得到医护人员的肯定和采纳时，就急躁或生气，甚至直接将该情况与患者沟通，会严重影响医生的形象，进而影响自身和医护人员的和谐合作关系。因此，这种时候只能接受医生不采纳临床药师意见的事实,我们可以做的就是继续向医生提供合理用药建议，希望有一天这样的情况会得到改善。
　　
药师参与临床药物治疗的典型病例分析（三）

　　
　　世界医药学的发展趋势和患者对药物治疗的有效性及安全性的需求不断提高，使得药学服务成为了医院药学发展的方向和重点。本文作者所在的医院自2004年初开始派遣药师下临床参与药物治疗工作，作者就药师参与临床药物治疗工作中的4例典型病例进行分析总结，以期能与广大从事临床药学工作的药师共同分享其中的经验和教训。
　　
　　病例回放
　　男，79岁，因“反复胸闷、胸痛20余年，气喘10年，腹胀、浮肿3年，再发1周”收住入院。院外曾自服地高辛、硝苯地平、硝酸甘油等无效（用法用量不详），患糖尿病10余年。无药物过敏史。
　　体格检查：体温36.4℃，心率52次/分，血压160/95mmHg，呼吸24次/分。急性病容，一般情况差，听诊双肺呼吸音粗。腹部膨隆，腹水征阳性。双下肢浮肿。其余无特殊。
　　药师介入药物治疗时，患者已经住院1周。
　　监护点或干预点：冠心病及心功能不全的药物治疗。
　　
　　药师观点
　　1.原医嘱使用注射用单硝酸异山梨酯（鲁南欣康）40mg，一天一次，静滴，单硝酸异山梨酯（欣康）缓释片20mg，bid。患者入院一周，病情控制已经相对稳定。鲁南欣康和欣康缓释片为同种药物的不同剂型，此处为重复用药。根据两药疗效和用法用量，在病情稳定时，选择口服欣康缓释片即可。另外，重复用药导致用药剂量过大，可使不良反应发生率增加；同时，消耗巯基速度加快，可使机体对硝酸酯类药物发生耐受性的时间缩短。
　　2.原用卡托普利，入院第6天换用依那普利，无证据证明二者疗效有差异性，因此换药依据不足。药师与该科主任交流，主任认为心功不全时使用ACEI类药物，不仅可以有效减轻心脏的后负荷，降低氧耗，减轻心肌重构，还能够通过提供巯基，配合硝酸酯类的治疗，延缓其耐受性的发生。药师指出，在ACEI类药物中，只有卡托普利能提供巯基，因此，从消耗与补充巯基方面考虑，硝酸酯类与卡托普利合用更有利。
　　3.原用双克，后考虑该药易引起电解质紊乱，改用安体舒通。依那普利与保钾利尿剂或者补钾制剂合用，特别对肾功能障碍患者，可引起血钾显著升高。
　　4.多巴胺与倍他乐克联用。前者能激动α、β和D受体，后者抑制β1和β2受体，作用机理上两药有部分拮抗作用，属于不合理联用。
　　5.加替沙星与左氧氟沙星联用。患者无明显感染征象，抗菌药物为预防性使用。两药皆为喹诺酮类，联合用药不能相应增强疗效。该类药物的主要不良反应为肾功能损害，患者年老（79岁），肾功能原有轻度不全，左氧氟沙星用量（400mg，qd）已经达到说明书建议的最大剂量。以上因素会导致患者肾功能损害程度加重。
　　
　　建议用药方案及调整情况
　　1. 停止单硝酸异山梨酯静脉给药，以口服缓释制剂欣康缓释片维持。
　　2.考虑双克长期使用容易引起老年人电解质紊乱，可加用或单用安体舒通。
　　3. 考虑依那普利与安体舒通的相互作用、能否提供巯基及药物性价比，建议改回卡托普利。
　　4. 选择一种喹诺酮类药物，小剂量（200mg，qd）即可有效预防肺部感染，时间不可过长。
　　
　　医生回应
　　医生采纳上述建议的后3条，拒绝接受第1条。医生认为患者高龄，冠心病多年，出于防止病情反复的考虑出发，仍坚持联用鲁南欣康和欣康缓释片。
　　
　　药师心得
　　1. 本例中，老年患者基础疾病复杂，生理机能减退，常涉及多种药物的联合治疗，此时发生不良反应的几率大，因此，治疗时除考虑疗效外，用药安全性是必须反复衡量的，以免延长病程，增加患者痛苦，降低生活质量。
　　2. 患者一般入院时病情危重，用药会比较复杂，病情稳定后应该及时调整用药方案，停用相关药物，以减少用药种类，预防因药物联用引起的不良反应发生。
　　3.药师不仅要具备充分的临床和药物治疗知识，有时候，药师所掌握的药物化学、制剂知识也能帮助医生解决临床问题，此时，也是展示药师具备的药学专业知识优势的时机。
　　4.抗生素的联合应用常常发生针对性不强或同类联用的情况，是由于医生对于抗生素的归属类别不清楚所致，药师在临床应多与医生交流相关知识，促进抗生素的合理使用。
药师参与临床药物 治疗的典型病例分析（四）

　　
　　世界医药学的发展趋势和患者对药物治疗的有效性及安全性的需求不断提高，使得药学服务成为了医院药学发展的方向和重点。本文作者所在的医院自2004年初开始派遣药师下临床参与药物治疗工作，作者就药师参与临床药物治疗工作中的4例典型病例进行分析总结，以期能与广大从事临床药学工作的药师共同分享其中的经验和教训。
　　
　　病例回放
　　男，64岁，因“黄疸、腹胀3年，呕血、黑便3小时”入院。患者有慢性酒精性肝硬化并腹水3年，日常自服螺内酯利尿。本次入院前，呕血约1000ml，有柏油样稀便8次，感呼吸费力、心慌、虚汗、无力。急诊予以静脉输注止血敏2g，止血芳酸0.3g，补液2000ml等处理。有肺结核史30余年，无药物过敏史。
　　体格检查：体温36.2℃，心率103次/分，血压76/28mmHg，呼吸23次/分。神志清晰，皮肤轻度黄染，见典型肝掌和蜘蛛痣，双侧乳房增大，腹部膨隆，液波感阳性，移动性浊音阳性。
　　患者系新入院，药师参与了其用药方案的制定。
　　监护点或干预点：（1）急性上消化道出血的药物治疗。（2）垂体后叶素的用法用量。
　　
　　药师观点
　　1. 患者是肝硬化并发食管静脉曲张所致上消化道大出血。目前生命体征不平稳，有因大量失血所致失血性休克表现，有明显腹水和黄疸，当前首要处理措施应该是止血、输血、补液，纠正休克后应进行利尿、保肝治疗。
　　2. 急诊已用止血敏和止血芳酸，医生欲在此基础上加用维生素K1。药师认为患者无明显维生素K缺乏史，使用该药无明确治疗意义。该类药物适应症中明确指明，该药对于严重肝硬化、凝血酶原合成功能不良等所致出血疗效差。因此，药师建议不使用此药。
　　
　　建议用药方案及调整情况
　　1. 垂体后叶素，12U，溶于250ml 5%的葡萄糖液中，0.3～0.5U/min，25～30min内滴完，视出血情况确定用药疗程。
　　2. 生长抑素（善宁）0.3mg溶于50ml生理盐水中，缓慢静脉推注。
　　3. 输血。
　　上述方案系医生和临床药师共同讨论确定。
　　
　　药师心得
　　1. 对于本病例，临床药师必须掌握以下知识点：（1）对于急性上消化道大出血，临床尚有三腔二囊管、胃镜结扎等处理措施。（2）药物治疗除一般止血药的使用外，垂体后叶素是一种十分重要的治疗药物。（3）该药用量过小或给药速度太慢达不到止血目的。（4）用量过大或给药速度过快，可引起血压升高、心悸、胸闷、心绞痛等不良反应。
　　临床药师应该根据患者病情、体重、年龄等因素，准确制定用药剂量和用药速度。
　　2. 在本例中，由于治疗方案是医生和药师共同制定的，在选择药物种类方面，临床药师与医生取得了统一意见。对垂体后叶素的用法用量医生不清楚，因此，医生下医嘱时，药师立即查阅相关知识，并将给药浓度和速度计算准确之后，告知医生，从而共同完成了药物治疗方案的制定。在这种情况下，对于临床药师的贡献患者是不清楚的，医生也不可能告知患者。
　　此时药师应紧记合作精神，不能急于邀功。我们必须明白，医护人员和临床药师是一个负责病人恢复和保持健康的工作整体，大家的宗旨都在于为病人服务，我们必须有很强的合作精神。
　　
　　结语
　　临床药师要做好干预与指导临床合理用药的工作，必须沉下心来，下到临床，针对临床工作中发现的每一个不合理用药现象反复讲解和纠正，此为临床药师树立全新的专业形象的途径。不辞辛劳，对患者真诚、体贴和有实效的关怀，是临床药师树立全新的专业形象的关键。（完）

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