预防应激性溃疡的药物合理使用

查病历发现外科医生特别喜欢使用奥美拉唑，分析主要用来预防应激性溃疡，但有时疗程太长，患者的经济负担很大。想建议医生对经济条件不好的患者使用H2受体拮抗剂，除已有胃内出血的情况；或者在急性期使用奥美拉唑，然后改用H2RI。
欢迎大家结合本院的情况，对预防应激性溃疡的合理用药发表看法。

相关的文献：
应激性溃疡防治建议.caj (17.1 KB, 下载次数: 358)

2008-8-25 15:09 上传

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下载学习，但没有打开呀

原帖由 流星yy 于 2008-8-28  09:02 发表
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是否未下载CAJ软件？

学习一下,在消化内科经常会碰上这样的患者.

如果效果近似,经济会有人更容易接受!

《现代实用医学》2003年4月第15卷第4期
应激性溃疡防治建议
中华医学杂志编委会
　　一、定义
应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。SU又称急性胃粘膜病变(AGML)、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。
　　二、应激性溃疡发生的病因(应激源)多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有：
1.重型颅脑外伤(又称Cushing溃疡)；
2.严重烧伤(又称Curling溃疡)；
3.严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后；
　　4.全身严重感染；
　　5.多脏器功能障碍综合征(MODS)和/或多脏器功能衰竭(MOF)；
　　6.休克，心、肺、脑复苏术后；
　　7.心脑血管意外；
　　8.严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；
　　三、应激性溃疡发病机制
胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理。
　　1.胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障(碳酸氢盐)及上皮屏障功能降低。
　　2.胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。
　　3.神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素(TRH)、5-羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。
　　四、应激性溃疡的临床表现
　　1.临床特征：①原发病越重，SU的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。②无明显的前驱症状(如胃痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。③SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。④SU的发生大多集中在原发疾病产生的3~5d内，少数可延至2周。
2.应激性溃疡的内镜特点：①病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。②病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或山血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。
　　五、应激性溃疡的诊断方法
有应激病史、在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，SU诊断即可成立。
　　六、应激性溃疡的预防
应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点，并作胃肠监护。
　　1.下列情况列为SU的高危人群。
　　(1) 高龄(年龄≥65岁)；
　　(2) 严重创伤(颅脑外伤，烧伤，胸、腹部复杂、困难大手术等)；
　　(3) 合并休克或持续低血压；
　　(4) 严重全身感染；
　　(5) 并发MODS、机械通气>3d；
　　(6) 重度黄疸；
　　(7) 合并凝血机能障碍；
　　(8) 脏器移植术后；
　　(9) 长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；
　　(10) 1年内有溃疡病史。
　　2.积极处理原发病，消除应激源；抗感染、抗体克，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。
　　3.胃肠道监护，插入胃管，可定期定时检测胃液pH或作24h胃内pH检测，并定期检测粪便隐血。
　　4.对原有溃疡史者，在重大手术的围手术期前可作胃镜检查，以明确有否合并溃疡。
　　5.药物预防
　　(1) 抑酸药：①术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值。常用的药物有：质子泵阻滞剂(PPI)奥美拉唑20mg，1次/d；组胺受体阻滞剂：法莫替丁20mg、2次/d，雷尼替丁150mg、
2次/d，西咪替丁400mg、2次/d。②对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上，如奥美拉唑(40mg，2次/d)。
　　(2) 抗酸药：有氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH≥4。
　　(3)粘膜保护剂：有硫糖铝、前列腺素E等，用药时间不少于2周。
　　6.支持疗法
　　(1)若病情许可，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。
　　(2)若有低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱时，应及时补充与调整。
　　七、应激性溃疡并发消化道出血的治疗
一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡。
　　1.立即输血补液，维持正常的血液循环。
　　2.迅速提高胃内pH，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。
　　(1) 推荐的用药是PPI针剂(奥美拉唑，首剂80mg，以后40mg，q8h维持)；
　　(2) H2阻滞剂针剂，法莫替丁(40mg)、西咪替丁(800mg)静滴，每日2次。
　　(3)胃内灌注碱性药物(如氢氧化铝等)，使胃液pH在6以上。
　　(4)条件许可，也可考虑使用生长抑素类药物。
　　3.对在烧伤等合并有细菌感染者，
为防止菌群移位，应加强粘膜保护剂和抗生素的应用。
　　4.对合并有凝血机能障碍的病人，
可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物。
　　5.药物治疗后，仍不能控制病情者，若病情许可，应立即作紧急胃镜检查，以明确诊断，并可在内镜下作止血治疗。
　　6.经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，为抢救病人的生命，在情况许可下，也可考虑外科手术治疗。
　　7.在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI、H2阻滞剂等，疗程为4~6周。
　　
(萧树东 许国铭 李兆申 黄莛庭 孙永华 卢亦成 杨兴易 湛先保 赵继宗 王集生整理)

我所在医院质子泵抑制剂使用很普遍，当患者用糖皮质激素类和非甾体抗炎药，不管计量和天数，一律泮托拉唑，2次/日

我们医院也是大量应用冸托拉唑预防应激性溃疡,只要是内科感染严重的病人也一律冸托拉唑预防应激性溃疡.

这个要好好学习一下！

H2阻滞剂很容易引起男性患者阳痿，女性引起月经不调，应值得注意。