谈临床药师与医、护、患之间的关系远望临床药学事业的发展

谈临床药师与医、护、患之间的关系远望临床药学事业的发展
         
　  摘 要：确立临床药师与医师、护士与患者之间的关系。结合临床实际，分析临床药师如何与临床医师、护士、患者协调好关系。通过与医师密切协作、向护士指导合理用药原则、加强与患者交流和沟通，临床药师将更好地为患者服务。
　　
　　关键词：临床药师；医师；护士；患者；临床药学；药学服务；合理用药；
　　
　　根据据卫生部2011年落实《医疗机构药事管理规定》中关于建立临床药师制的要求，充分发挥药师的作用，促进临床合理用药，卫生部于2002年发布《医疗机构药事管理暂行规定（现已废止）》后，在2008年初确定在全国42家医院开展为期2年的临床药师制试点工作。据悉，卫生部将通过试点探索临床药师的准人标准、工作模式、岗位责任和管理制度等。试点方案要求，试点医院应根据床位数和医疗服务量确定临床药师数量，原则上三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。
　　
　　临床药师将直接参与临床药物治疗、审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护；参与日常性医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作；指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作等。这对所有从事临床药学工作的药师来说无疑是一个利好消息。但是，具体到临床实践中应该怎样去做?怎样协调和处理好与医、护、患之间的关系?本文就此谈一点个人之见，供同仁参考。
　　
　　1 我国临床药学发展简述
　　
　　众所周知，临床药学是一门以患者为对象，研究合理、有效与安全用药的科学，是医院药学的一个重要组成部分，也是促进医药结合、医护结合、基础与临床结合，提高治疗水平，推动医学与药学发展的临床科学进步。作为医院药学的一部分，临床药学的发展和实践，是提高医院合理用药水平和医疗质量、减少不良反应的重要途径。纵观我国临床药学的历程，大致经历了3个阶段，即传统阶段、过渡阶段和以“患者为中心”的服务阶段。2O世纪初，医院药房的作用尚未凸显，主要负责日常药品的调配和出售，药师的功能自然也较单一，仅负责院内药品的采购、制备和定价，其义务是保证所售出药品是纯正的、不掺假的、按规定制备的。尽管当时也要求药师为用药者提供用药建议，但仅仅是次要的。到2O世纪6O年代中期，临床药学的出现是过渡阶段开始的标志，医院药房功能呈现出专业多样化，药师力求发挥自己的药学功能，如按药动学给药、治疗药物监测和药品信息服务等，使其形象得到提升。但人们很快发现，临床药学注重的仍然是“药物”本身，工作核心仍主要集中在药物和药动学上，而非患者个体。人们意识到，只有进一步明确药师是为保护患者免受药品不良反应损害，为患者的健康履行专业职责，才能树立良好的职业形象和提高自身的地位。
　　
　　新的发展阶段— — 药学服务就是在这种尝试中产生的。在接下来的很长一段时期之内，药师应力求在整个卫生保健体系中体现出自身在药学使用、控制方面的能力，以表明药师的参与可减少保健费用，如缩短住院时间和减少其他昂贵的服务费用等。药学服务的实施，表明药学正逐步成为具有浓重临床特点的成熟专业。
　　
　　新时期的药学服务无疑对临床药师提出了更高的要求，那就是不能再是不假思索地依照医师处方给患者用药，而是一切“以患者为中心”，从患者的利益出发，为其提供恰当的药物治疗，使患者的健康和生命达到最佳效果。具体来说，药学服务实施的结果应包括以下几个方面：一是治愈疾病；二是消除或减轻患者的症状；三是缩短病程；四是防止疾病的发生。而且，药学服务应是由药师与患者及其他医护人员共同制订、执行和监控治疗方案的合作过程，达到3大功能：一是鉴别潜在的或已发生的药源性问题；二是解决已发生的药源性问题；三是防止药源性问题的发生。因此，实施药学服务，要求药师必须具有专门的药物治疗知识，并对患者的药物治疗承担责任，对确保获得预期的治疗目标且不发生药源性疾病承担责任。从这一层面说，药学服务中最根本的关系就是药师与患者的关系，患者赋予药师执行药学服务的权利并给予充分信任，药师必须明确患者的利益所在，将患者的健康和生命质量摆在首位，监控患者的药物使用情况，承担药学服务的责任与义务。当然，从整个医疗程序上看，临床药师还必须处理好与医师和护士的关系。
　　
　　2 与医、护、患之间的关系，作为临床药师应该如何处理。
　　
　　2．1 药师应与医师密切协作，优化治疗用药方案 临床用药能力是临床药师的必备技能，尤其是处方审查和用药咨询。长期以来，医院形成了一个大致的工作流程，即医师通过患者自述、体征观察和临床症状检查后作出诊断并开具处方，药师只是按照医师的处方调配发药，患者则只能被动地接受。于是，医师跟里的药师成了一个“照葫芦画瓢的调配师”；而在患者的心中，药师则是一个十足的“卖药的营业员”。新时期的医疗药学服务要求，药师必须进入临床，通过了解医师的治疗意图，利用自身所掌握的知识——药物的适应证、禁忌证、不良反应、药物问的相互作用、临床药理学特点、治疗药物的成本效果、药动学特点等及时与医师进行沟通。提出自己的见解与意见。帮助医师正确选择药物，防止药源性疾病的发生、降低患者的治疗成本、消除药物对患者的危害。所以。临床药师在与医师进行合作时，应以患者为主，内容可涉及药物治疗、疾病诊断、实验室数据的分析等方面。在向医师提供药物治疗方案时，最好以建议和讨论的方式提出。毕竟临床药师与医师的结合比之单一的药师和单一的医师能做出更好的药物治疗决策。药学服务有赖于药师与医师等其他医务人员之间建立良好的团队关系。当药师鉴别药物治疗问题时，需要与医师或其他医务人员进行交流。药学服务要求药师提高与医师的交流能力。药师用医师能理解的方式交流，将最终赢得医师的承认和尊重。并有助于医师和药师达到共同的目标—— 患者治疗的最佳效果。
　　
　　同时，医师作为临床治疗的主体，对药物治疗有着不同层次的需求，这需要临床药师全面了解。比如，与主任医师合作，由于主任医师具有长期的临床用药经验和较高超的医术，就应了解：(1)该专科疾病治疗进展中的新药、新治疗方案涉及的药物品种；(2)特殊治疗药物的给药剂量、作用时间、给药时机对治疗效果的影响；(3)改变治疗方案的药理机制的解释；(4)病房内药品不良反应的归纳总结和处理方法；(5)与药物治疗相关临床试验的准备实施。对此，临床药师需做到：能够查阅并归纳所涉及疾病的治疗指南及治疗进展(国内、外文献)中药物的药动学、给药方法、不良反应及其该药在同类药物中的特点；能够将其归纳出来，并用1O～20min时间清楚、明晰地在全科学习时表述出来，接受质疑并解决。如果与主治医师合作，由于主治医师大都有着比较多的临床用药经验，他们需要的是：
　　
　　针对特殊患者症状的处理，如神经腱鞘瘤手术后2d阿片镇痛药物无效时还有什么药物可选?对于这样的需求，就要求临床药师注意平时的学习积累和及时查阅相关文献。对于住院医师和进修医师，他们需要临床治疗和用药的很多信息，如上级医师指示缓解患者便秘，当聚乙二醇无效时选择什么药?是否在医保报销范围以内及药品价格．以及儿童用药的剂量、注意事项等。临床药师还有必要根据他们的需要定期开展有关合理用药方面的讲座。
　　
　　2．2 主动向临床护士介绍合理用药知识，协助并促使用药方案有效执行临床药学中，医师、药师与护士三者之间的关系密不可分。虽然彼此的工作职能不同，但均是为了确保患者能够早日康复而各尽其责。药物的应用方法及时间正确与否，可直接影响药物疗效，甚至是成败的关键。而药物的投放与应用需要护士执行，但护士的工作经历决定了其一般较缺乏合理用药知识方面的系统性培训，对药物的配伍禁忌、给药途径、给药方法、给药时间方面的问题，通常缺乏比较正确的理论知识。此时，就需要临床药师向护理人员介绍合理用药方面的知识和意义，使其从理论上认识合理用药的重要性，以及不合利用药的危害。如果面对的是护士长及高年资主管护师，他们是护理专业高水平人员，对一般的治疗药物也有一些了解，他们需要了解更详细的药物知识，如化疗药物及其他药物的配制、稳定性、药物不良反应的紧急处置，特别是化疗药不良反应的鉴别及渗漏后的处置。比如，万古霉素红人综合征(指因输入万古霉素引起颈部和躯干出现皮肤潮红，又称红颈)出现的原理及与输液配制和输注时间的关系，麻醉镇痛泵中药物的不良反应鉴别与术后常规用药的相互作用等。护士询问的药物信息一般比较基础．最多的是药物的化学名与商品名、分类、药理作用、配制方法、不良反应等。根据护理人员的需求，临床药师可以有针对性地定期开展讲座。
　　
　　2．3 加强与患者沟通和交流，不断提高用药依从性，对患者进行用药教育和指导是临床药师的工作重点之一，也是困难比较大的工作。f临床药师除了应仔细阅读医师书写的病历，还应直接参与查房，与患者进行面对面的交流，以详细了解其具体情况。加之患者来自不同行业，对药学知识的了解程度也不尽相同，临床药师直接面对患者，不仅可尽快了解患者的病理、生理状况，取得患者的信任，而且可获得第一手信息，使其尽快进入角色。
　　
　　更应该注重的是，通过加强交流和沟通，能取得患者家属的信任与配合，从而全面了解患者的病因、病状、药物过敏史及其近期的心理、精神状态等。所有这些，对医师的诊断和药物治疗方案的确定，将起到关键的作用，也有利于治疗药物的选择。向医师提供针对性强的用药计划，对患者的效果将更好，可加速患者的康复。
　　
　　应用到临床中，要求临床药师认真做工作，耐心告诉患者在合适的时间用合适的方法服用药物。比如，曲马朵(曲马多)首次半片，疼与不疼都要每12h服用一次，容易有头晕的不良反应；阿卡波糖(拜糖平)应与第一口饭同时服用；降脂药晚上服用效果更好等。随着人们对药害了解的增加，对药学服务的需求也会增加，履行药学服务并不容易，需要药师有进取心，不断努力，不断迎接挑战。药师要提供最佳的药学服务，必须做到：提供药学服务时，应保证在专业上尽其所能，确保患者获得最佳的药物治疗。患者的用药行为称为依从性。依从性是在相互接受的过程中患者与药师、医师等医务人员积极自愿的合作关系，这种合作关系可以产生预期的预防和治疗效果。实施药学服务，药师有义务预防和解决与药物有关的问题，确保患者依从适当的用药方案。因此，提高患者用药的依从性，是药师有所作为的药学实践内容之一。信任的治疗关系是患者依从药物治疗的基础．获得患者信任和创建让患者感到安全的环境，有利于实施药学服务。要成功地提供药学服务，药师需要有与患者交流的技巧、能力．关心和理解患者的疾苦，具有同情心，做一个好听众，提高患者对药师的信任度。
　　　　
　　最后，临床药师的出现是医院药学发展和临床治疗需要的结果。目前．临床药师的用药经验不如专科医师丰富，应积极做好知识储备，虚心向专科医师学习；临床药师只是对患者实施临床药物治疗团队中的一员，是运用本专业知识参与药物治疗，永远不是指导者而是合作者。只有与医师协商，指导护士用药，达到事半功倍的效果，临床药师的价值才能真正得以体现，从而赢得同行、患者的尊重。