临床药师制与工程监理制

高业  宋爱萍 内蒙古巴彦淖尔市医院 （015000）

【摘要】 目的：探讨临床药师职业化，构建临床药师制深层次的问题。方法：通过对建设工程监理制度的考查，与临床药师制对比分析。结果：建设工程监理制度设计合理，推广迅速，相对完善。临床药师制存在体制问题，临床药师职业化相对滞后。结论 ：临床药师制需要借鉴工程监理制，破除体制性障碍，通向职业化之路。

       卫生部于2009年底公布了《医疗机构药事管理规定》（征求意见稿），相比2002年的规定去掉“暂行”俩字，这是一个进步，表明了决策者的决心。新规定对医疗机构临床药师编制，工作职责做出明确规定，而且，医疗机构不按规定构建临床药师制将受到卫生行政部门处罚。开展临床药学，实施药学监护势在必行。政府力挺临床药师的初衷在于打破医疗体系中医生一支独大的格局，以临床药师制衡医生的处方权，防止药物滥用，最大限度的保障患者用药安全，有效，经济。但是，现有的医疗体系中，药师属于寄生产物，靠医生医疗活动收入生存，让它来维护患者的利益显然存在很大的体制性障碍。本文借鉴工程监理制对临床药师制提出大胆设想。

1        建设工程监理制度
    建设部和国家计委《工程建设监理规定》（建监【1995】第737号文）明确提出：“建设工程监理是指具有相关资质的监理单位受建设单位（项目法人）的委托，依据国家批准的工程项目建设文件、有关工程建设的法律、法规和工程建设监理合同及其他工程建设合同，代替建设单位对承建单位的工程建设实施监控的一种专业化服务活动。”“建监理单位是筑市场的主体之一，建设监理是一种高智能的有偿技术服务。”“监理单位与项目法人之间是委托与被委托的合同关系；与被监理单位是监理与被监理关系。”“从事工程建设监理活动，应当遵循守法、诚信、公正、科学的准则。”工程监理的主要内容是：控制工程建设的投资控制、建设工期控制、工程质量控制、安全控制；进行信息管理、工程建设合同管理；协调有关单位之间的工作关系，即“四控、两管、一协调”。工程监理的目的是：确保工程建设质量和安全，提高工程建设水平，充分发挥投资效益。
有趣的是，我国工程监理的引入和临床药师的提出都始于上世纪七，八十年代， 建设工程监理制于1988年开始试点，5年后逐步推行。1997年《中华人民共和国建筑法》(以下简称《建筑法》)规定，国家推行建设工程监理制度，从而使建设工程监理制度进入全面推行阶段。1997年度我国工程建设的总投资额为2.46万亿元，实行监理制度的项目投资超过1.02万亿元，监理制度覆盖面达41.7%。北京、黑龙江、山西、河北、湖北、广东、海南、山东等8省市和水电、水利、石化、煤炭、铁道、交通、电子等6个部门规定，新开工的相应规模工程项目要全部实行监理制度。到2008年5月，中华人民共和国住房和城乡建设部、国家工商行政管理局联合发布《建设工程监理合同示范文本（征求意见稿）》。政府及相关部门也相继出台了许多与建设工程监理关系密切的法律、法规、规章、规范。如《建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《工程监理企业资质管理规定》、《建设工程监理规范》和《房屋建筑工程旁站监理管理办法(试行)》等。上述法律法规各有其作用，其中，《建筑法》的实施，为维护建筑市场的秩序，保证建筑工程的质量和安全提供了法律保障，也为建筑工程的监督管理提供了法律依据。《建设工程质量管理条例》为工程质量提供了详尽的规范，弥补了以往一些质量管理规定因笼统而产生的漏洞，可操作性得到极大提高。《工程监理企业资质管理规定》明确了从事建设工程监理活动的企业取得工程监理企业资质的合法程序。《建设工程监理规范》进一步明确了工程监理的定义，解决了建设单位与施工单位之间信息不对称和专业化监督管理缺失的问题。《房屋建筑工程旁站监理管理办法(试行)》明确了旁站监理人员的职责和奖罚办法，使其在旁站的监理过程中及时发现并处理问题，进一步细化了监理人员的工作职责。经过20年的发展历程，监理制度已逐步走向成熟，在我国国民经济建设中发挥着重要作用。

2        临床药师体制性障碍
从上述我们可以看出，实行建设监理制度是我国建设领域的一项重大改革，是我国对外开放、国际交往日益扩大的结果。通过实行建设监理制度，我国建设工程的管理体制开始向社会化、专业化、规范化的先进管理模式转变。这种管理模式，在项目法人与承包商之间引入了建设监理单位作为中介服务的第三方，进而在项目法人与承包商、项目法人与监理单位之间形成了以经济合同为纽带，以提高工程质量和建设水平为目的的相互制约、相互协作、相互促进的一种新的运行模式。。反观临床药师制，存在许多体制矛盾，一直停滞在务虚阶段。
     首先，临床药师进入临床不直接创造经济价值，而是在降低医疗成本同时提供高质量的知识性服务，有利于患者，有利于缓解“看病贵”，不利于医院药品收入，而药品收入恰恰是医院重要的收入来源和补偿渠道之一。医院得不到政府财政补贴，肯定不会大力支持临床药学。如此，临床药师制就会流于表面化，和2002年的暂行规定的效果不会有俩样。
     其次，政府力挺临床药师的初衷，应该是制衡临床医生的处方权，防止药物滥用，有利于患者，有利于缓解“看病贵”，而药物滥用恰恰会给医生带来不当利益，国家如果提不出有效的方式保障医生体面的收入，临床药师再高的水平也不会影响医生处方。临床药师得不到在医疗格局中占主导地位的临床医生的认可，临床药学就是一句空话。
      第三，建立临床药师制，临床药师要想职业化必须有合理薪酬来源，试想一下，一种职业没有合适的收入方式，怎能存在？况且，仿造美；日临床药师养成大多六，七年，硕士以上水平，没有较高收入何以吸引高素质的人才加入。而国家拟取消药品加成改收药事费的做法，主要用于补偿医生的收入，没有考虑临床药师。

3        构建工程监理式的临床药师制
仿造工程监理制构建临床药师制就应该是，取得一定资质的临床药师组成临床药学事务所或称药学监护所并注册，受患者，医保机构，保险公司（项目法人）的委托，依据《药品法》等药事法规，对医生的药物治疗过程实施监控的一种专业化服务活动。药学监护单位是医疗体系的主体之一，药学监护是一种高智能的有偿技术服务。药学监护的目的是确保患者用药安全，有效；提高治疗水平，降低医疗费用。
事实上，如果国家取消了医疗机构的药品加成，医院肯定会压缩药剂人员，以降低运行成本。既然无法继续寄生于医疗体系中，不如从医院分离出去，彻底职业化。以优质服务取得报酬，以中介服务的第三方进入临床，构建与患方（出资方）；医方相互制约、相互协作;相互促进的一种新的运行模式。以工程监理制的方式构建临床药师制是一种大胆的构想，有利于突破体制障碍，值得深入探索。

临床药师制与工程监理制,以及卫生局派出制开展临床药学工作，可以减少阻力