造影剂肾病预防和治疗现状

造影剂肾病预防和治疗现状
来源：中国医师进修杂志
造影剂肾病

随着造影剂使用的增加，造影剂肾病的发生率不断升高，已成为仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾损伤的第三大常见原因。但发病机制还不清楚，而且无特效的治疗方法。因此，预防就显得尤为重要，静脉水化是目前公认的有效方法，但不适合所有患者。目前关于药物预防CIN的研究较多，但效果不尽相同，现将药物预防CIN的研究现状综述如下。

CIN的发生机制

肾脏血流动力学变化

注射造影剂后导致血管收缩因子和舒张因子比例失调，主要为血管收缩因子增多，舒张因子减少，使肾内血管收缩，阻力增加，导致血液流向阻力低的部位，功能部位血液不足，血液从相对缺氧的髓质流向肾皮质，而肾髓质对缺氧最敏感，损伤最重。

肾小管损伤

目前常用的造影剂不管是低渗、等渗还是高渗，经过肾脏仅仅是滤过，无重吸收，使肾小管渗透深度升高，对其产生损害。造影剂可引起肾小管上皮细胞钙超载、损伤肾小管细胞线粒体从而导致细胞能量耗竭，促进细胞色素C的释放，还可以使膜通透性降低，破坏细胞骨架，从而直接导致肾小管上皮细胞胞质空泡形成、坏死直至死亡。

肾小管堵塞

造影剂可产生渗透性利尿，使尿酸排泄增加，同时在造影剂进入肾小管后，在肾小管的重吸收作用下，肾小管内造影剂变黏稠，导致尿酸盐沉积堵塞肾小管。另外，造影剂还可直接作用于肾小管上皮细胞，导致肾小管上皮细胞坏死、脱落，直接堵塞肾小管。

氧化应激

造影剂可使肾脏活性氧产生增加，氧化应激增强，引起生物膜脂质过氧化、细胞内蛋白变性、DNA损伤等，直接导致细胞组织损伤[4]。

免疫因素

造影剂可作为一种过敏原，注射后可产生抗原-抗体反应，引发肾损伤。

可预防CIN的药物

羟乙基淀粉200/0.5氯化钠

研究显示，行冠状动脉介入治疗的肾功能正常患者，在嘱患者多饮水的基础上分别于术后即刻给予羟乙基淀粉200/0.5氯化钠500 ml后CIN发生率降低。主要机制：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠是代血浆制品，可升高血管内胶体渗透浓度，增加血容量，引起下丘脑-垂体分泌增加，发生利尿；羟乙基淀粉200/0.5氯化钠含有淀粉，可与碘离子结合，降低碘离子浓度，保护肾小管。但是，应用羟乙基淀粉200/0.5氯化钠后可能出现血容量负荷过重的风险，在应用时应注意输注速度。

他汀类药物

他汀类药物是β-羟基-β-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，具有抗炎、抗氧化应激、改善血管内皮功能及改善血流动力学等作用。可有效抑制白蛋白介导的近曲小管细胞炎性反应表型转化和炎性细胞因子的分泌，对肾小管上皮细胞具有保护作用。研究显示，短期、大剂量阿托伐他汀（80 mg）组CIN的发生率较低，而且C反应蛋白峰值水平显著降低，表明阿托伐他汀预防CIN是通过抗炎作用实现的。阿托伐他汀（造影术前24 h开始口服阿托伐他汀80 mg/d）联合水化可预防原有慢性肾功能不全（血清肌酐≥ 133 μmol/L）患者CIN的发生。

呋塞米

行冠状动脉造影术或成形术的患者在静脉水化的基础上，术后立即给予低剂量呋塞米（20 mg）静脉注射后血清肌酐显著低于对照组，肾小球滤过率和肌酐清除率显著高于对照组，而且CIN发生率明显低于对照组；Logistic回归分析结果显示，女性和血管紧张素转换酶抑制剂是CIN发生的危险因素，而小剂量呋塞米对CIN有保护作用。对于心功能不全或轻中度肾功能不全等需要限制液体入量的患者，可以应用呋塞米进行个体化治疗，从而减少CIN的发生。

小剂量呋塞米对预防CIN有一定的作用，但不是所有使用造影剂的患者均应给予小剂量呋塞米，参考脑钠肽水平使用小剂量呋塞米可能更合理，因目前关于这方面的研究较少，还没有得出确切结果，仍需要扩大样本量进行前瞻性研究。

抗氧化剂

CIN的发生与氧化应激有一定关系，而维生素C是强效抗氧化剂，能有效清除氧自由基，但维生素C预防CIN的效果不如乙酰半胱氨酸。乙酰半胱氨酸为还原型谷胱甘肽（GSH）的前体，属体内氧自由基清除剂，通过抗氧化应激反应、抗自由基活性、诱导GSH合成、扩张肾血管、抑制血管紧张至少转化酶生成和稳定一氧化氮来保护肾功能，减少CIN的发生。

然而，乙酰半胱氨酸在体内转化成GSH需要一定时间，而且生物利用度也较低，在紧急情况下使用受到限制。GSH是体内一种强效抗氧化剂，参与调节多种氧化应激反应，其在GSH过氧化物酶的催化下可能参与机体的抗氧化反应。GSH较乙酰半胱氨酸有一定优势：GSH是体内正常存在的强效抗氧化剂，应用后不需要再合成，生物利用度高，且起效时间短，适合急诊应用；近端肾小管上皮细胞含有吸收GSH的载体，使其能直接在肾脏内发挥抗氧化作用，加速自由基的排泄，对维持细胞生物功能有重要作用。

重组人脑利钠肽（rhBNP）

脑利钠肽与特异性利钠肽受体结合，引起细胞内环单磷酸鸟苷（cGMP）水平升高和平滑肌细胞舒张，扩张动脉和静脉，降低心脏的前后负荷。另外，脑利钠肽是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的天然拮抗剂，提高肾小球滤过率，增强钠的排泄，增加血管通透性，降低体循环血管阻力及血浆容量，从而降低了心脏前后负荷，并增加心输出量。而且，其没有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧。rhBNP能保护肾功能，有效改善或预防急诊PCI术后急性肾功能不全，降低CIN的发生率。

肾素-血管紧张素系统阻滞剂

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是治疗高血压的一线药物，但近年发现其对使用造影剂患者的肾功能也有保护作用。血管紧张素Ⅰ在血管紧张素转化酶形成血管紧张素Ⅱ，后者是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活剂，血管紧张素Ⅱ是一种强力缩血管物质，具有直接的升压效应，同时还可促进钠的重吸收，刺激醛固酮分泌。ACEI和ARB均可抑制血管紧张素Ⅱ生成，减少内皮素的合成，从而减少造影剂对肾脏的损伤。ACEI和ARB可有效降低CIN的发生率。

前列地尔

前列地尔通过改善红细胞的变形性（增加红细胞的柔韧性）、抑制血小板凝集、激活白细胞（中性白细胞活化）和溶解血栓（增加纤维蛋白溶解活性）来提高血液流动性，增加局部缺血组织对氧和葡萄糖的利用，从而恢复正常新陈代谢，改善微循环。前列地尔脂微球载体对肾功能中度下降PCI患者具有肾保护作用，效果与标准静脉水化相同，但可减少心功能恶化的发生。所以，对于不能耐受标准静脉水化的肾功能中度下降的PCI患者，可以选择前列地尔预防CIN。

综上所述，造影剂可导致肾损伤，合并糖尿病、高血压、肾功能异常等患者更容易发生CIN。虽然静脉水化是一种简单、有效、安全、价廉的预防CIN的方法，但心功能差的患者不适合采用静脉水化预防。药物预防CIN的方法，有望将CIN的发生率降到最低，但目前的研究多数是小样本、非随机的，得出的结果有时也相互矛盾，今后有待扩大样本量进行多中心、前瞻性的研究，为临床预防方法的选择提供更可靠的数据支持。

文章来源：中国医师进修杂志, 2016,39(12): 1138-1142.