治“蛇”易治痛难？警惕带状疱疹后遗神经痛

七十出头的王伯，轻微“感冒”几天，突发左腰束带样灼痛，看了急诊，疗效欠佳。他又熬了四天，疼痛区域皮肤逐渐开始出米粒样小疹子，很快转成连片的水泡疮。他再去看病，才知道自己这是“生蛇”，十来天之后，泡疮就结壳，慢慢地自己好了，但是，痛却更加厉害了，疼痛到无法安睡的程度。随后，王伯来到广州市第一人民医院疼痛科就诊，再尝试了几种微创介入治疗后，才把剧痛减下去，终于恢复了正常的生活。

　　“生蛇” 这是什么病？

　　王伯患的病，就是本地人说的“生蛇”，而西医称作“带状疱疹”，是一种由病毒引发的急性病。这种病毒叫做水痘-带状疱疹病毒，跟我们的关系很亲密，广州市第一人民医院疼痛科阮祥才主任医师介绍，“我们绝大多数人的身上都携带着这种病毒，正常情况下，二者和平共处、相安无事。但是，在我们免疫力降低或者过于劳累的时候，这个病毒就可能复活，引发带状疱疹。”

　　王伯的病程也很典型。阮祥才主任医师说，“典型的带状疱疹，会在出疹前几天，有轻微的感冒样不适，有些人还会有头痛、畏光等，而身体一侧某个区域剧烈的疼痛和皮肤感觉异常极为常见”。最常见的疼痛有灼痛、刺痛、搏动痛、或电击痛。触觉敏感改变、微小刺激引发疼痛和剧烈瘙痒也不少见。

　　带状疱疹出疹，一般会在疼痛的皮肤区域，先是散在的红斑或斑丘疹，很快汇集成镞，并转变为小水疱，疱液清亮。水疱会很快融合，然后疱液会变得浑浊，逐渐干涸、结痂，痂皮多会在两、三周之后脱落。局部淋巴结常常会肿大、有压痛。疱疹病变多呈带状分布，不会越过躯体的中线。但是，带状疱疹的变化比较多，有很多不典型的病程，譬如，少数的带状疱疹可能不出水疱，而只有红斑、丘疹，这是所谓的“顿挫型带状疱疹”；还有少数人只有前驱症状和疼痛，而无皮疹，称为“无疹型带状疱疹”；更少数的人会出数个皮区不对称地出疹，身体的两侧都可受累。

　　“生蛇”难治疗？当心带状疱疹后遗神经痛

　　阮祥才主任医师介绍，一般来说，带状疱疹是个急性病，很快就会好。带状疱疹的皮损具有自愈性，即使不做治疗，也可以自己修复和好转。当然，极少数免疫缺陷的患者，会表现为慢性病程，皮肤会反复出现小疱疹，能持续数月之久。

　　“遗憾的是，带状疱疹会有后遗症，其中以神经痛最为常见。带状疱疹后遗神经痛，往往比较严重，有持续性、间歇性、放电样、诱发性、或爆发性等多种表现。”当然，多数带状疱疹患者的，尤其是年轻患者的，慢性期疼痛，强度较弱，病程较短，会在数周或数月之后自行消除，自然不足为虑。

　　譬如，40岁以下患者极少并发后遗神经痛，或只有为期不久、较弱的疼痛，且治疗效果较好。但是，具备高龄、急性期剧烈疼痛、出疹严重和病毒血症等多重高危风险的患者，常常并发长期、剧烈的疼痛，令其度日如年、不敢活动、难以睡眠，生活质量一落千丈，精神、心理一蹶不振者有之，自杀者亦不罕见，已成为现代医学的一个巨大挑战。

　　老年人一旦确诊尽快启动抗病毒治疗

　　带状疱疹的诊断主要依靠临床症状。一般来说，根据前驱症状、疼痛和皮损等病程演变，医生不难做出诊断。老年人带状疱疹，多表现出单侧躯体的典型症状，诊断更为容易。只有少数的不典型病例，需要检测病毒抗原或DNA辅助诊断。

　　一旦确诊，老年人最好尽快启动抗病毒治疗。抗病毒治疗，能抑制病毒扩散、减轻神经损伤，从而减轻皮损和疼痛，可产生预防后遗神经痛的效果。一般建议口服伐昔洛韦或泛昔洛韦；免疫抑制的患者则应静脉给药，还要联合干扰素等药物，以改善抗病毒效果。另一类早期应用的药物，糖皮质激素，仍有争议。糖皮质激素，可减轻皮损和疼痛，却加重免疫抑制，联合抗病毒治疗是一个较好的选择。

　　虽然及时有效的抗病毒治疗，可缓解症状，但是多数病患仍急需疼痛治疗。根据急性期疼痛的特点，轻微的可选用常用的抗炎镇痛药，而较重的可考虑类阿片或阿片类药物。必要时，联合应用抗惊厥药或抗抑郁药，可改善镇痛效果。皮肤完整的患者，应用某些乳膏也可取得一定的止痛效果。近年来，早期、长程应用抗惊厥药或抗抑郁药，可能既治疗急性痛又预防后遗痛，是一个研究热点。

　　区域阻滞治疗，包括脊神经和交感神经阻滞等，不仅短期止痛效果极好，还能改善局部血液循环、加速疱疹愈合。脊髓电刺激技术，在治疗急性症状、预防后遗症两大方面，都表现出令人激动的应用前景。

　　一些增强免疫的药物或方法，仍无定论。受损皮肤的干燥和预防细菌感染，也很重要。

　　特殊类型带状疱疹，如眼病、耳型等，需要相关专科协作诊治，才能获得较好的效果。

　　后遗神经痛怎么办？关注病患精神心理

　　带状疱疹后遗神经痛，才是带状疱疹真正的挑战所在，因为当前总体的效果并不令人满意。

　　为了达到最好的治疗效果，应当强调早期有效的抗病毒治疗和疼痛管理。“在皮损愈合之后，病程进入了亚急性或慢性阶段，如果疼痛仍剧烈，我们需要一个一揽子治疗方案。”阮祥才主任医师解释，首先，我们要关注病患的精神心理，其中家人支持和正常社交都很重要。其次，患者选择天然纤维衣物也是重要生活细节。

　　主要的治疗是滴定应用一线药物，如抗惊厥药物或抗抑郁药。神经病理性疼痛总体疗效欠佳现状，决定了联合用药极为普遍。必要时，可加用阿片类药物，局部用药也可能有效。需要注意的是，药物治疗对于老年人均具有较大的风险，应加强监测；还要重视复合用药的相互作用，应适时调整配伍和剂量。在药物治疗效果欠佳或副作用突出的时候，可逐步开展不同层级的微创介入治疗，可以从一些简单的注射治疗开始，包括臭氧、肉毒毒素和射频都可以尝试。

　　神经调控治疗，包括脊髓和外周神经电刺激及鞘内输注泵治疗，近年来获得了长足进展。国际神经调控协会神经调控适宜性共识委员会（NACC）于2014年初发布了对神经调控的推荐，展示了在某些慢性疼痛疾病，包括带状疱疹后遗神经痛等，表现出恰当的疗效和较少的不良反应，提出相关技术、设备和证据仍在持续更新，值得动态地看待神经调控治疗的前景。

　　提高免疫力是预防的关键之处

　　现代科学已经发现，人的免疫力降低了，或者过于劳累的时候，带状疱疹才会发病。那么，为了预防这个病，我们就需要避免过于劳累，这不难，可是避免免疫降低就比较难了，因为我们机体的免疫力，尤其是带状疱疹所对应的细胞免疫力，会随着过高的年龄而逐渐老化、降低。

　　阮祥才主任医师说，“老年人健康的生活方式，譬如良好精神、开朗心情、适度运动、合理膳食和节律作息等，应该可以延缓免疫力随着高龄而下降的速度，会有预防的效果。”近年来，西方某些发达医疗体系开始推广带状疱疹疫苗，发现可以预防带状疱疹发病。带状疱疹的发病得到有效预防，其并发症，包括后遗神经痛，也就得到了有效预防。

　　王伯的带状疱疹患病经历，几经周折，好在诊治还算及时和有效，终于痊愈。这提示老年人要保持健康的生活方式，而患了带状疱疹就要重视后遗神经的防治。

　　专家介绍：

　　阮祥才：医学博士，主任医师，教授，博士生导师，广州市重点医学人才。广州市第一人民医院疼痛科病区主任、麻醉科副主任。社会兼职：广州市医学会疼痛科分会主任委员、广东省医师协会疼痛医师分会副主任委员。曾赴美国匹兹堡大学医学中心和德国罗腾堡地区医院研修。研究领域涵盖疼痛诊疗学、临床麻醉学和神经科学，近期临床主攻方向集中于慢性疼痛和神经病理性疼痛。主持国家自然科学基金资助项目两项，及多项省市研究资助项目，作为通讯作者发表多篇SCI论文，主导多个具备国际水准的临床研究项目，参加编写、翻译了多部本专业专著。

　　门诊时间：周一下午、周四全天。