【转帖】据临床症状诊脓毒血症

什么是脓毒血症？

1. 脓毒血症至少满足以下 2 条及以上：

（1）白细胞计数（＞12*109）；（2）体温（＞38 度） ；（3）呼吸频率（＞20 次 / 分）；（4）心率（＞90 次 / 分） 。

2. 脓毒血症可出现感染及系统性炎症反应综合征 。

3. 严重脓毒血症可引起脏器衰竭或组织低灌注。

4. 脓毒性休克可导致低血压（尽管有充分的液体复苏）和灌注异常。

从简要病例入手学习脓毒症诊治

一位 65 岁的老年男子因“昏睡、发热、僵直”入院。

查体：血压 120/50mmHg，轻度心动过速（105 次 / 分），发热（38.7 度），无其他异常。他的尿液浑浊，尿常规提示白细胞计数升高、亚硝酸盐阳性。患者近期无旅游史，无尿路感染症状，无药物过敏史（包括抗菌药物），相关系统回顾无殊（肝肾疾病均无）。

予建立静脉通路，抽血送实验室检查（包括血培养）并行清洁中段尿镜检，同时给予广谱抗生素经验性治疗。患者的临床症状及体征均强烈提示脓毒血症。

为了获得诊断脓毒血症的更多证据支持，需要进一步实验室检查包括血常规、血乳酸、C 反应蛋白和降钙素原。患者的白细胞为 12*109/L，CRP 是 123.8nmol/L，降钙素原为 0.9ng/L。

怎样看待这些实验室检查？

三分之一的脓毒症患者并不能找到病原菌，导致诊断困难。那么，如何解读上面的实验室检查结果？

1. 白细胞计数

白细胞增多通常伴随感染出现，然而在脓毒血症或其他严重感染者中白细胞可能在正常范围内甚至低于正常值下限。

观察性研究发现白细胞计数升高（＞12*109/L）不能够显著提高诊断的验后概率（LR+ 很低，为 1.3-1.7）。所幸，在非感染性因素导致的炎症中白细胞计数可显著升高，可单独作为很好的诊断参数。

2. CRP

目前脓毒血症的指南并不推荐 CRP 作为诊断标志物。

CRP 多年以来被用作诊断炎症的标志物，尤其是在慢性病中可用作检测病情的标志物，但是缺乏脓毒血症的特异性。由于 CRP 的半衰期较长，因此 CRP 的值所反映的机体改变可能是 36 个小时之前的变化，进一步限制了它在急性状况下的使用。

3. 血乳酸

造成高乳酸血症的原因很多（儿茶酚胺过多、清除降低、肿瘤、代谢问题等），因此乳酸在脓毒血症的诊断中价值不大。

然而，乳酸可以提示脓毒血症患者存在组织低氧。目前脓毒血症指南推荐及时的液体复苏降低血乳酸作为治疗的终点之一。然而，该结论在近期一项 RCT 研究中并未获得证实。因此，乳酸作为检测指标同样存在争议，需要进一步证实。

4. 降钙素原

降钙素原是目前指南中唯一推荐的脓毒血症标志物。

降钙素原是降钙素的前体，含有 116 个氨基酸，它的大部分生物功能未知。通常抽血后 3 个小时内浓度都能保持稳定。

降钙素原检查比 CRP 更贵但是也更准确（根据 Meta 分析结果）。但是降钙素原在非感染情况下同样也会升高（创伤、手术、烧伤、心源性休克、小细胞肺癌等），正常值为＜0.5ng/mL，＞2.0 提示脓毒血症风险显著升高，0.5-2.0 之间则提示中度脓毒血症风险。

在最近的 Meta 分析中发现，降钙素原鉴别脓毒血症和其他非感染性疾病的敏感度和特异度分别为 77% 和 79%，诊断能力一般。降钙素原有局限性，需要根据患者的病史和其他临床信息谨慎解释其结果。

临床上有其他有用的脓毒血症标志物吗？

很多其他的脓毒血症标志物（白介素（包括 IL-6、IL-8）、脂多糖结合蛋白、肾上腺髓质素、内毒素活性分析和穿孔素 3）都不适合常规用于临床。分子诊断技术（病原菌特异性核苷酸扩增试验和患者白细胞基因表达）能够提供更准确的感染诊断，但是尚不能在日常实践中开展。

与时俱进开展临床工作

证据表明目前的标志物诊断能力一般，作用有限。

因此，国际脓毒血症指南仅推荐其用于协助临床评估，临床表现仍是诊断脓毒血症的核心。

该病例患者结局

最终诊断为：革兰阴性菌败血症（大肠埃希菌），极可能来源于尿路感染。患者对抗生素和补液治疗反应良好，并请泌尿外科会诊除外尿路感染的危险因素。li

PO主注：本文为二次引用，引自丁香园，链接地址为：http://ccm.dxy.cn/article/102547   原地址：http://www.bmj.com/content/350/bmj.h254

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