【药师日记】临床药师任重而道远

点评
　　通过临床上参与的两个病例的点滴工作，将药师在临床参与药物治疗、协助医生做好药疗工作的意义和临床药师作用显现出来，说明药师参与临床用药、对药物治疗负责、成为治疗团队一员的必要性。临床药师的确能够发挥作用，尤其在药物相互作用方面能给医师提供一定的帮助，在指导患者正确遵从医嘱方面也是有所作为的。（吴玉波）

2013年5月15日 星期三，晴
临床药师任重而道远
隋洪飞
天津市中医药大学第二附属医院

来天津市第一中心医院已经有一个多月了，在这一个多月的进修学习中我学习到了很多实践理论知识，真正地从课本中的知识联系到了实践的真实案例，真正地将自己的知识运用到了实践中。

每天和大夫一起查房，通过自己的努力查阅相关专业书籍，合理审查医嘱，保障患者用药安全，保障患者用药的最大权益。不仅如此，最最大的收益是我看到了通过自己的努力我收获到了患者的认可，认识到了自己的重要性。

大夫查房后我们都要对患者进行今日用药相关的用药教育，包括药物的服用时间、用药疗程、注意事项，以及生活方式的教育等等，所做的一切都是从患者角度出发，发自内心地想去做好这件事情，患者也对我们的工作给予肯定和认可。

有一次一位社区获得性肺炎患者使用抗生素进行治疗，多次痰培养正常菌群。没有药敏试验，大夫不能很好地更换最有效合理的抗生素，患者症状忽好忽坏。

我们临床药师指导患者痰培养标本的正确留取：晨起后用清水漱口，用力咳出深部痰液，并立即送交护士送检标本。转天患者正确留取痰标本，经过几天后结果回报是白色念珠菌，临床大夫根据药敏试验结果更换为抗真菌药物氟康唑治疗。经过系统正规的治疗一个疗程后患者好转出院。

有一位同时使用华法林和阿托伐他汀的患者，国际标准化比值（INR）总是不达标，一直困扰着临床大夫。我们查阅相关文献发现，华法林在体内活性形式主要为S-华法林，经肝药酶CYP3A4代谢，阿托伐他汀同样经该酶系代谢，而阿托伐他汀可抑制肝药酶活性，使华法林代谢受抑制而增强了抗凝的活性，增加了出血的风险，因此建议医生改用不经CYP代谢的普伐他汀治疗，医生斟酌后认为目前抗凝治疗是主要矛盾，决定暂停他汀类药物治疗。

我们临床药师在临床中的作用是不容忽视的。我们不仅仅要用专业的知识去武装自己，而且要有丰富的临床经验来挽救患者于水深火热之中，而这一点恰恰是我们临床药师所欠缺的，也正是我们目前临床药师发展方向的一个目标。
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学习了，谢谢分享！

病原学送检标本的正确留取很重要

多学习这类文章，不断提高。

学习

刚刚处方点评，就看到华法林和阿托伐他汀钙合用。真是学以致用啊。

认真学习了痰标本的取法，非常感谢宝贵经验的分享。

文章中是不是有点问题？查看芬兰华法林的药品说明书，里面写的是华法林通过肝微粒体酶CYP2C9代谢为S-华法林，查看立普妥的说明书是患者接受华法林长期治疗时，立普妥对凝血酶原时间无显著影响。