国外专家解读2014 ESC/EACTS血运重建指南——缩减双联抗血小板治疗时间

国外专家解读2014 ESC/EACTS血运重建指南——缩减双联抗血小板治疗时间

欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）如期于ESC2014年会上发布了新的心肌血运重建指南。新指南更新了一些有关何时选用何种方法和药物的新推荐[1]。指南全文发表于2014年8月29日的《欧洲心脏病学杂志（European Heart Journal）》上。

新指南历时3年，收集并整合了近几年来对临床实践革新有意义的PCI和手术试验的资料和数据。早在今年5月份的时候，ESC指南编写小组主席Stephan Windecker博士（瑞典伯尔尼小岛大学医院）就透露了一些新指南的推荐计划，但是当时他谨慎地表示这并非指南的最终定案；最终在今年的ESC大会上公布了新指南的正式版本，并强调了一系列重要的变化。

来自法国Bichat-Claude Bernard医院的Jean-Philippe Collett博士也是指南编写组的成员之一，他表示，新指南在稳定性冠心病（CAD）的管理方面做出了一个关键性的改变，即对非紧急/择期PCI手术的患者缩减了双联抗血小板治疗（DAPT）的持续时间。

缩减的时间取决于置入支架的类型——对置入药物洗脱支架（DES），特别是第一代DES的患者推荐进行6个月的DAPT，来取代之前推荐的6-12个月；对置入金属裸支架的患者推荐进行至少1个月的DAPT（I级推荐）。此外，新指南还推荐置入新一代DES支架的高出血风险的患者缩短DAPT的时间（少于6个月）（IIb级推荐）。

Collett博士还指出，旧指南对在手术前使用氯吡格雷进行预处理的态度是“不推荐/可能有害”，但是新指南对此的描述缓和了很多。新指南推荐高度疑为严重CAD的患者在手术前使用氯吡格雷进行预处理（IIb级推荐）。

至于在非ST段抬高型急性冠脉综合征（ACS）方面，他指出，新指南对有关糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的推荐做出了一些修改——将其对冠脉解剖情况不明确患者的推荐等级降为III级（无需使用）。同时，新指南根据ACCOAST试验的结果决定对前述情况（冠脉解剖情况不明确患者）下的普拉格雷预处理也给予III级推荐。

而在ST段抬高型心梗（STEMI）方面，新指南根据HEAT PPCI和EUROMAX试验的结果将对比伐卢定的推荐等级由原来的I级降为了IIa级。对IV依诺肝素的推荐等级也由原来的IIb级降至了IIa级，和比伐卢定相当。

新指南还推荐普拉格雷和替格瑞洛作为初次使用P2Y12抑制剂的首选药物（Ib级推荐）。而氯吡格雷只被推荐用于普拉格雷或替格瑞洛为禁忌或无法获得的情况。

有关心脏治疗团队、糖尿病患者和急性心衰的更新要点

此外，Windecker博士还强调了新指南的一些其他修改，其中很大一部分曾在之前的欧洲血运重建大会（EuroPCR）上提到过：

√ 在决定进行冠脉造影前先明确患者的信息（如风险/获益信息和治疗效果），此外还需要一个心脏治疗团队来制定血管重建策略的计划草案。

√ 新指南整合了SYNTAX试验的5年结果并制作了一份表格来帮助临床医生们计算患者的SYNTAX评分，以判断该进行CABG还是PCI。该表格包含一份不同血管权重的图解以帮助评分。

√ 在针对糖尿病患者的部分，新指南纳入了BARI 2D试验的5年结果、MASS II试验的10年随访结果和至关重要的FREEDOM试验的结果。目前指南在所有能耐受手术风险的稳定性多血管病变CAD患者中推荐CABG术优于PCI术（I级推荐）。

√ 在有关急性心衰患者发生ACS的管理方面，新指南将对心源性休克患者进行主动脉内球囊反搏术（intra-aortic balloon pump）的推荐等级降至了III级（即不推荐作为常规治疗），但推荐可以考虑让心源性休克患者接受短期机械辅助循环支持（IIb级推荐）。

√ 新指南对需要抗凝治疗的血管重建术后患者发生心律失常的情况做出的推荐：特殊情况下可以进行经皮左心耳封堵术（IIb级推荐）。此外，Collett博士还强调了一种优先考虑心源性栓塞风险的计分体系（其次是出血风险和具体临床情况[稳定性还是急性]）的重要性。

Collett博士认为这一长达100页的新指南是非常实用的，它只是处理了血管重建术/支架/介入治疗的问题，“我们已经尽量简化它了，我相信临床医生们会感受到指南的实用性” 。

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