抗血小板药物的疗效监测证据与共识

袁祖贻教授：抗血小板药物的疗效监测证据与共识
2014-05-17 15:40 来源：丁香园 作者：袁祖贻　      
临床上，在抗血小板治疗方面存在很多不规范的现象，这与目前影响抗血小板治疗因素尚未确定有很大关系。对此，西安交通大学医学院第一附属医院袁祖贻教授从抗血小板药物的疗效监测证据和近年来的指南共识两方面进行了详细解读。

1  抗血小板药物治疗存在多样性

1.1 血栓形成过程中血小板的重要作用

在血栓形成过程当中，血小板的激活主要有两个途径：一是组织因子途径，另一个是胶原暴露途径。血管内皮破裂后会暴露出胶原蛋白和组织因子，胶原暴露途径是通过激活COX-1系统、血栓素A2受体和ADP受体，终由P2Y12受体激活血小板；而组织因子则通过凝血酶直接激活血小板而导致血栓形成。活化的血小板要继续发挥作用还需要纤维蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的辅助作用。

在触发凝血过程中起核心作用的是血小板的活化。血小板活化表现为下述三项反应：①粘附反应，血小板粘附于局部胶原，同时由于其胞浆内微丝和微管的收缩而变形，血小板的颗粒逐渐消失而使胞浆同质化。②释放反应，血小板的α颗粒和致密颗粒的内容物向血小板外释出，其中ADP对经过此处血液中的血小板不断互相粘集起了重大作用。

③粘集反应，促使血小板彼此粘集成集群的因子主要是ADP、血栓素A2和凝血酶。随着血小板愈粘集越多，活化后释出的ADP也越多，粘集堆逐成为不可复性。促成不可复性粘集的另一因子是血小板活化时所生成的血栓素A2，后者既有强大的促粘集性，又有使血小板发生释放反应的功能。

在凝血因子Ⅻ（内途径）和Ⅶ（外途径）分别被胶原和组织因子所激活、凝血反应的产物凝血酶形成后，凝血酶、ADP、血栓素A2共同使血小板粘集堆成为持久性。血栓形成是以在胶原暴露的局部形成持久性血小板粘集堆开始的，因此在血栓形成过程当中，血小板发挥着关键的作用。

1.2 P2Y12受体拮抗剂氯吡咯雷存在明显不足

通过血小板的激活路径可寻找到拮抗血小板的一些主要靶点。临床上抗血小板药物种类如阿司匹林、P2Y12拮抗剂、PDE抑制剂及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂等，而其中P2Y12受体拮抗剂近年来受到了极高的关注。

在抗血小板的治疗过程中，阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂氯吡咯雷在诸多领域已取得诸多开拓性进展：UA/NSTEMI患者选择单纯药物、PCI或CABG术及经溶栓后STEMI患者和择期PCI患者缺血事件发生；双联抗血小板治疗较之单用阿司匹林，能减少PCI术后主要心血管不良事件和支架内血栓事件发生等。

氯吡咯雷虽然已在临床上应用了十几年，但仍存在明显的不足。作为一种前药，氯吡咯雷需经肝药酶P450系统代谢转化为有活性的巯基代谢物，起效较慢。其药代动力学反应个体差异性较大，不同个体经氯吡咯雷诱导的血小板抑制程度呈高度多样性。

德国一项纳入了480例冠状动脉病患者的研究，让不同组别的患者接受ASA和氯吡咯雷治疗，然后对患者的血小板进行功能检测。研究发现，11％的患者对ADP诱导的血小板聚集存在低反应，而8.8％的患者对胶原诱导的血小板聚集有低反应，2.9％的患者对两者都存在低反应性。有专家认为，氯吡格雷在通过肝脏代谢时存在很多吸收代谢的因素，因而导致其抗血小板治疗存在多样性。

氯吡咯雷反应多样性的影响因素体主要现在活性代谢产物的生成过程中：（1）活性代谢产物的生成；（2）CYP2C19的多态性；（3）影响CYP2C19活性的药物之间的交互作用；（4）CYP2C19功能的表观遗传学影响。这些因素都会影响氯吡咯雷转化为活性代谢药物。此外，还包括肠道吸收、患者的临床特征、患者依从性差、药物的分布情况及遗传和环境对P2Y12受体浓度和功能造成影响。

1.3 新研发的抗血小板药物是否存在多样性

新研发的抗血小板药物是否存在多样性呢？一篇题为"Randomized assessment of ticagrelor versus prasugrel antiplatelet effects in patients withST-segment-elevation myocardial infarction."的文章，采用VerifyNow分析法进行检测，将55例行PCI治疗的STEMI患者随机分为普拉格雷组（60 mg/10 mg）和替格瑞洛组（180 mg/90 mg），随访5天，分别在随机时和随机后1，2，6，24 h以及5 d检查血小板活性。研究结果发现，接受替格瑞洛或普拉格雷治疗的STEMI患者在2 h后，分别有46.2％和34.6％的患者出现血小板低反应。虽然替格瑞洛和普拉格雷临床治疗效果不错，但在某些患者身上仍然存在反应多样性。

1.4 决定血小板活性抑制的最佳“Sweet Spot”

决定血小板活性抑制的最佳“Sweet Spot”假设，即通过剂量调整达到药物有效性和安全性的平衡。

假设在双联抗血小板治疗中存在尚未形成的血栓，又没有发生出血区间，如果临床医师在抗血小板治疗过程中，对患者使用剂量不足的抗血小板药物，出血事件的发生率会降低，而血栓事件的发生率会增高；如果加强抗血小板治疗，血栓事件发生率会降低，而出血事件发生率则显著增高。

血小板反应多样性是指同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应。通过临床实践发现，血小板低反应者的血小板聚集抑制力不足，可能会发生较高的血栓事件。而血小板高反应者的血小板聚集过度抑制，可能引发较高出血风险。对此，目前尚缺乏统一评价血小板反应多样性的概念。

2  CYP2C19基因的研究现状与进展

在CYP2C亚家族中，CYP2C19亚型对药物反应起着关键性的作用，因为它们的活性存在显著的个体差异，表现为遗传多态性，从而产生血药浓度的个体差异。CYP2C19酶参与多种外源性物质代谢如：药物、酒精、抗氧化剂、有机溶剂、染料、环境污染物质等。从理论上讲，所有的药物代谢酶都具有遗传多态性。

而绝大多数药物代谢酶的多态性是一种单基因多态性，是由于同一基因位点上具有多个等位基因引起的。遗传学的改变使CYP450酶表现出遗传多态性，并且具有明显个体、种族或地域差异。

等位基因编码的代谢酶具有不同的代谢能力：正常野生型表现为快代谢型（EM）；绝大多数突变型等位基因，因碱基的突变、插入或缺失而造成酶代谢能力降低，表现为慢代谢型（PM），这对治疗的个体反应和药物毒副作用都产生重要影响。

细胞色素CYP2C19基因位点检测在国际上研发较早，近年来国内也进行了许多相关的研究。目前已知的影响CYP2C19功能的显性基因大致有以下几种：1、无功能等位基因*2，*3，*4，*5，*6，*7，*8型等（*2为主要）；2、正常酶活性的基因是CYP2C19*1；3、增强功能基因是CYP2C19*17。

发表于JAMA上题为"Reduced-Function CYP2C19 Genotypeand Risk of Adverse Clinical OutcomesAmong Patients Treated With ClopidogrelPredominantly for PCI"的文章对人群中CYP2C19低功能等位基因的百分比进行了研究和分析。共有9685例患者参与，其中白种人占95.8％，且91.3％的患者没有进行PCI治疗。研究结果发现，未携带或野生型占总百分比的71.5％，杂合子占26.3％，纯合子或混合杂合子占2.2％。有研究表明，携带CYP2C19低功能等位基因的患者发生心血管事件（MACE）和支架内血栓的风险将更高。

中国人携带纯合子和杂合子的比例要远远高于欧美人群。CYP2C19属于慢代谢型的基因，可能会影响氯吡咯雷的浓度，若能将慢代谢型的等位子看成一个纯合子，则将会增高发生MACE的风险。相对比而言，杂合子患者发生MACE的风险可能会低一些。但是，有数据表明CYP2C19的代谢表型并不影响使用氯吡咯雷药物的患者预后。

对于未行PCI治疗的患者，使用氯吡咯雷的临床获益相对较低，而血栓风险越高的患者在双联抗血小板治疗过程中的临床获益则越大。另有研究表明，CYP2C19基因型对使用氯吡咯雷患者预后的影响在PCI亚组中更为显著。

对此，美国FDA的警示提示：在临床工作中，可通过检测CYP2C19基因或根据该基因型来调整治疗策略，如调整药物使用剂量或换药等，但该基因型并非必须要检测，不检测也符合法律规范。因而，在美国抗血小板治疗中，临床医师在药物选择方面依然倾向使用氯吡咯雷，而欧洲的情况与美国则有所不同。

3  血小板检测相关临床研究

3.1 很多影响抗血小板治疗因素尚未确定

ELEVATE研究是目前最新的一项临床研究，该研究纳入335例稳定性冠心病患者，氯吡咯雷75 mg／日（发生心肌梗死或行PCI治疗后＞4周且＜6月）。实际做基因检测的患者为333例，将247例无CYP2C19*2型基因携带的患者随机分入不同氯吡咯雷剂量组（75 mg、150 mg）；86例携带CYP2C19*2型基因（80例杂合子，6例纯合子）随机分入不同氯吡咯雷剂量组（75 mg、150 mg、225 mg、300 mg）。

两组患者均给药14天后测试血小板功能（VASP及P2Y12）并评估事件。该研究的主要目的在于监测患者携带的基因型，根据不同的基因型来调整用药。最终结果显示：未携带正常基因型的患者，血小板低反应性事件发生比较少；杂合子型患者，通过增加药物剂量也可降低血小板的低反应性；纯合子型患者，即使增加了药物剂量，由75 mg增加至300 mg，也不能解决低反应性问题。

因此，大多数患者氯吡咯雷的反应多态性问题不能以CYP2C19基因途径及已知临床因素来解释，回归模型也仅能解释14.5％的血小板反应，临床上还有很多因素会影响氯吡咯雷的反应性。尽管控制或排除多态性（CYP2C19，CYP3A5，ABCB1，PON1）、患者依从性差、饮食、吸烟、联合用药（包括PPI和他汀）、饮酒、地域以及治疗前的血小板超敏因素，氯吡咯雷在不同个体间的药代学和药效学变化仍较大。

目前已经确认的因素在氯吡咯雷的药代学多样性变化中仅占18％，在血小板反应多样变化中占35％～65％。所以，很多影响抗血小板治疗的因素还尚未被确定。

3.2 血小板功能检测方法

检测血小板反应性的方法有多种，包括测定集合度的方法——透光率集合度测定（LTA）、床旁检测技术PFA-100、VerifyNow，以及血管舒张剂刺激磷蛋白(VASP)、Multiplate、血栓弹力描记图（TEG）等。其中，LTA是血小板功能检测经典金标准，虽然价格便宜，但这一检测方法并未标准化，且HRPR切点范围较大；VASP特异性高，但需要流式细胞仪进行检测；VerifyNow为临床最常用的床旁检测方法之一，开展了许多大型临床研究，对临床转归有一定预测价值。

虽然血小板功能检测方法多样，但在各种检测方法中，血小板功能的临界值各不相同，而且同一方法在不同的检测时间，血小板的反应也有显著差异。

POPULAR研究为目前最大的一项评估血小板功能检测预测价值的试验，入组1069例进行择期冠状动脉支架置入并应用氯吡格雷治疗的患者，分析不同检测方法对VPR及1年复合缺血终点（包括全因死亡、非致死性急性心梗、支架血栓、缺血性卒中）的评估价值。

结果显示：仅LTA（P＜0.001）、VerifyNow（P＜0.001）和Plateletworks（P＝0.005）检测结果与临床结局显著相关，但各种血小板功能检测方法总体预测价值不高，各方法的曲线下面积（AUC）为0.50～0.63，敏感性和特异性均＜65％，并且这些检测方法均不能预测患者的出血风险。因此，不同血小板功能检测方法总体临床预测价值并不高。

3.3 血小板功能检测指导临床实践的探索

TRILOGY-ACS研究是一项随机、双盲、双模拟对照及事件驱动试验，该研究纳入9326例不稳定性心绞痛（UA）／非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）事件发生10天内的非血运重建治疗患者。其中27.5％（2564例）患者参与血小板功能亚组研究，接受普拉格雷和氯吡格雷治疗的患者例数分别为1286例、1278例。通过VerifyNow P2Y12检测普拉格雷与氯吡格雷组基线、随机化后2 h及1、3、6、12、18、24、30个月的血小板功能。

结果显示，与氯吡格雷组比较，普拉格雷组人群血小板抑制均更强。但氯吡格雷组和普拉格雷组主要终点事件（30个月心血管死亡、心梗或卒中）发生率无显著差异（P＝0.29）（图1）。该研究结果提示，更强的血小板功能抑制并不能减少接受非血运重建治疗非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者临床缺血事件的发生。

ARCTIC研究将受试者分为两组，一组是目前常规的抗血小板治疗，患者服用氯吡咯雷的常规剂量；另一组是检测血小板功能，根据血小板功能来及时调整药物剂量，甚至可将氯吡咯雷替换成替格瑞洛或普拉格雷等。受试组1年主要终点为支架置入1年后的死亡、心梗、支架内血栓、卒中或紧急血运重建组成的复合终点；次要终点为支架血栓或紧急血运重建。

随访1年结果发现，无论检测与否两组之间无显著差异。该项研究提示：在接受冠脉支架植入的患者中，检测血小板功能，并激活检测结果调整治疗的策略并不能改善患者的临床结局。

TRILOGY-ACS和ARCTIC两项研究认为：常规血小板功能检测在服用第二代及第三代噻吩并吡啶类抗血小板聚集药ACS患者的治疗管理中没有发挥作用。另有TRANSLATE-ACS研究，其研究的主要终点为出院前调整ADP受体抑制剂的发生率，该研究的临床提示常规血小板功能测试对临床调整抗血小板药物并没有很大影响。

因而，在目前并没有RCT研究表明MI患者根据血小板监测结果调整治疗可改善远期预后的情况下，美国的临床实践仍倾向于使用氯吡咯雷。

3.4 欧美及中国指南均未推荐血小板功能检测为常规项目

鉴于血小板功能检测技术条件和现有检测方法的不足，现有的试验证据也不足以充分推荐临床常规进行基因型检测或血小板功能检测。欧美及中国指南在是否推荐血小板功能检测为常规项目时均作出了明确的答复。

2013年ACCF/AHA指南指出：对于急性STEMI患者血小板功能检测及基因是否为患者带来获益仍然不确定。2013年由中华医学会心血管病学分会发表在《中华心血管病杂志》上的“抗血小板治疗中国专家共识”指出：（1）VPR由多因素决定，基因多态性所致血小板反应性差异对个体临床结果影响还不能肯定，CYP2C19基因型检测临床应用价值有限，不推荐常规进行；

（2）可对存在高血栓风险的患者联合进行传统光电比浊法和新型快速血小板功能检测；（3）存在氯吡咯雷低反应性时可增加氯吡咯雷剂量，加用或换用抗栓药，需要注意患者的高出血风险；（4）新型P2Y12受体抑制剂可能是更好的治疗选择。

4  总 结

血小板功能检测及反应多样性是目前研究的热点，但血小板功能检测目前没有公认的金标准。血小板反应多样性与多种因素相关，在目前检测方法不能普及、检测结果与患者转归之间相关性不明确的情况下，多项指南不推荐将血小板功能检测作为常规检查项目来指导临床实践。

因此，在选择治疗方案时必须全面评估患者的病情及可能影响血小板活性的各种因素，权衡抗血小板治疗策略的疗效、安全性，以达到最佳获益、风险比。个体化抗血小板治疗的价值需要在未来进一步探讨。

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