BMJ：术后应尽早停用阿片类药物

BMJ：术后应尽早停用阿片类药物
2014-02-19 10:42 来源：丁香园 作者：shannonxl      

近期，Hance教授等日前在加拿大开展了一项大型回顾性队列研究，研究纳入39140名在接受大型择期手术前未使用过阿片类药物的患者。结果显示，将近一半的患者在出院后继续使用阿片类药物，这说明麻醉师和外科医生在围手术期后依然会毫不犹豫使用镇痛剂。

虽然这一趋势对患者康复有积极影响，但是这项研究的另一结果则引起担忧——3.1%的患者术后持续使用阿片类药物的时间超过90天。同样地，门诊手术后处方阿片类药物的患者，7.7%一年后依然在使用阿片类药物。

近期的随访研究显示15%的女性患者在出现子宫良性病变后即开始或增加购买止痛药。因此，医学界需要自问长期使用阿片类药物是否已成为一个现实问题，如果是，该如何避免这一问题。有些人可能认为3.1%相对于接受大型择期手术的患者群是一个相当低的比例，而且这个数字可能仅仅是患者缓解疼痛需求的恰当反应。

但是，术后几个月内使用阿片类药物对患者术后康复时间并无影响。虽然当前的研究上无法提供有效的证据支持，我们假定这些患者中的一部分处于长期不当使用阿片类药物的风险当中。如果将3.1%这一数据类推到更大的人群当中，将会有更多的患者受到影响。

在西方国家阿片类药物处方量不断增加的大背景下，这一问题值得关注。如今，随着由长期使用阿片类药物导致的耐受、成瘾、认知障碍、滥用和急性中毒的报告不断增长，这类药物的长期使用已变成公共卫生问题。

虽然阿片类药物的摄入掩盖了有这类药物引起的痛觉过敏的临床症状，但是这一问题也许会在血浓度较低的时候显现出来。这种效应可能会对长期使用阿片类药物的患者健康带来直接的副作用，增加其疼痛性疾病和精神类疾病的风险。

目前认为手术可引起疼痛通路的中枢性致敏，导致对疼痛性疾病的易感性。麻醉医师术中使用高剂量的阿片类药物被怀疑会引起长期的痛觉过敏和耐受。虽然在临床前试验和临床试验中对这些过程都有详细记载，但这并不足以解释为何在术后几个月依然需要使用止痛药。

此外，最近一项观察性研究的荟萃分析显示，越来越多的证据表明某些手术会损伤神经末梢并诱发神经性疼痛。有趣的是，目前的研究显示胸外科手术是长期使用阿片类药物的风险因素。在这类患者身上三种效果相互作用：大型手术的中枢性致敏，术中高剂量阿片类药物诱发的痛觉过敏，肋间神经损伤导致的神经性疼痛。

某些患者术后长期使用阿片类药物的情况可以避免。第一、鼓励麻醉医师使用疼痛策略阻止中枢性致敏并减少围手术期阿片类药物的剂量；第二、阿片类药物应做为外 周神经性疼痛的二线推荐用药，一线用药应为抗抑郁类药物或加巴喷丁类药物；为防止药物的不合理使用，医生应该对术后三个月依然报告疼痛的患者身上发现神经性疼痛的迹象，目前已有可供使用的筛查工具和指南用于明确诊断。最后，术后必须创造机会尽早停用阿片类药物。

和患者详细沟通长期使用阿片类药物的收益和风险将是一个很好的开始。社会经济地位较低的患者似乎特别容易长期使用阿片类药物，对这一群体的患者教育显得尤为重要。必须开展更多的研究探讨术后疼痛的时间进程，同时需要更好及更长期的针对大型手术患者的随访。

大手术后的几个月是一段棘手的时期，许多医疗难题无法解决。如果能够开发最佳临床路径，长期使用阿片类药物的比例或可降低，包括二级护理到一级护理的过渡。