心衰治疗药物地位之争

                                                                              心衰治疗药物地位之争

文 施仲伟（上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科教授）

　　随着心血管疾病患者的平均生存期延长和人类社会的老龄化，心衰的患病率和致死率均不断增高，防治工作越来越重要。最新版本《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（简称《指南》）由美国心脏学院(ACC)和美国心脏协会(AHA)修订完成，节选介绍如下。
　　住院心衰患者的治疗要点
　　《指南》中新增添“住院患者”章节，分成诊断策略、住院期间处理和出院医嘱等三部分。住院患者的心衰诊断主要依据症状和体征，要求通过仔细的病史询问和体检，查明体循环灌注状态、容量状态、促发因素、并存疾病、心衰是新发还是慢性病变加重，以及射血分数(LVEF)是否降低。胸片、心电图和超声心动图是主要辅助诊断技术。
　　对容量负荷过重的患者应立即静脉注射袢利尿剂，初始剂量应等于或大于住院前的每日口服剂量。用药后充血症状未改善者，有指征采用右心导管技术监测血流动力学参数，如心室充盈压和心排血量。证实容量负荷过重后，应加大袢利尿剂剂量；仍无效者可加用第二种利尿剂(美托拉宗、螺内酯或氢氯噻嗪静脉制剂)或持续静脉滴注袢利尿剂。
　　许多患者可酌情给予血管扩张药物，如硝酸甘油、硝普钠或奈西立肽静脉滴注，主要目的是帮助减轻充血症状、缓解心绞痛、控制高血压或改善血流动力学参数。对低心排量综合征或同时存在充血和低心排量的患者，考虑使用正性肌力药如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农。
　　患者病情稳定和血容量正常化后，应开始或恢复使用口服抗心衰药物，未用过血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂的患者，应该在病情稳定后给予这两类药物。特别要注意：用过正性肌力药的患者开始使用β受体阻滞剂、或曾发生明显氮质血症的患者开始使用ACEI时必须十分小心，必须在所有静脉用药方案完全停止、利尿剂等口服药物已经用至最佳状态的情况下，从小剂量开始用药，并加强临床监测。
　　患者出院时应带有详尽的书面医嘱和宣教材料，特别要强调6个方面：①饮食；②药物，详细说明ACEI、β受体阻滞剂等药物如何调整剂量；③体力活动水平；④预约随访时间；⑤每日称体重；⑥症状恶化时如何处理。要通过宣教使患者及其家属了解心衰的原因、预后、治疗要点，饮食限制、运动、依从治疗的重要性，以及心衰复发时有哪些表现。
　　肼屈嗪与硝酸酯组合地位提高
　　肼屈嗪与硝酸酯组合早年曾用于治疗心衰，但在ACEI问世后不再受到重视。新指南推荐将这一组合用于：①接受ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂最佳治疗而仍有明显症状的心衰患者，应加用肼屈嗪和硝酸酯以改善预后(I类推荐，B级证据)；②LVEF降低的心衰患者，已服用ACEI和β受体阻滞剂而仍有症状时，加用肼屈嗪和硝酸酯是合理的(Ⅱa类推荐，B级证据)；③因为不耐受、低血压或肾功能不全而无法使用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的心衰患者，使用肼屈嗪和硝酸酯可能是合理的(Ⅱb类推荐，C级证据)。
　　地高辛的治疗地位下降
　　《指南》推荐的心衰基本治疗药物仍然是利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和地高辛，但地高辛的地位有所下降，其适应证为“在LVEF降低的有症状心衰患者中帮助降低心衰住院率(Ⅱa类推荐，B级证据水平)”。
　　为什么推荐级别从过去的I类降为现在Ⅱa类，《指南》解释是地高辛的疗效和安全性均不优于醛固酮拮抗剂，而后者的推荐级别也曾是Ⅱa类。这种降级说明，地高辛作为抗心衰第四种药物的地位已经受到挑战，《指南》指出，对于接受利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗而仍有明显症状的患者，也可首先考虑加用醛固酮拮抗剂，而将地高辛推迟至醛固酮拮抗剂无效或患者不能耐受时才用。



基层医院 2012年10月22日 D14版

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