阿司匹林对预防房颤卒中无益

专家解读欧洲《2012心房颤动管理指南更新》

阿司匹林对预防房颤卒中无益

新型口服抗凝药得到推荐



　　□ 中国医药报记者  朱国旺

　　不久前在德国慕尼黑举行的2012年的欧洲心脏病协会(ESC）大会上，发布了《2012心房颤动管理指南更新》。在日前举办的第二十三届长城国际心脏病学会议暨2012亚太心脏大会上，ESC《2012心房颤动管理指南更新》编委成员Gregory Lip教授等专家解读了这一重要指南，并指出，阿司匹林等抗血小板药物在降低房颤患者卒中风险的疗效有限，而达比加群酯等新型口服抗凝药具有显著的临床优势，得到了新指南的强力推荐，是全球范围内房颤卒中预防的用药新趋势。

　　此次指南更新主要对房颤的抗凝治疗部分进行了修订。Gregory Lip教授介绍说，新指南更新的亮点有三点：一是在治疗理念方面，要重点识别不需要抗凝的人群，即“真正的低风险”人群。推荐使用CHA2DS2-VASC进行卒中评估，评分为0分的患者，不需要进行抗凝治疗；在识别不需要抗凝的房颤患者后，其他的房颤患者都需要接受抗凝治疗。二是阿司匹林的地位进一步下降。对不需要抗凝的患者不需要使用阿司匹林；需要抗凝的患者，使用阿司匹林只会带来风险，不会带来好处。三是将新型口服抗凝药物写入指南。

　　在我国房颤抗凝中，华法林使用率非常低，明显低于阿司匹林。由于阿司匹林降低房颤患者卒中风险的疗效有限，其在新指南中的推荐较2010年指南进一步降低：仅当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（包括华法林或新型口服抗凝药物）时，才考虑给予抗血小板疗法。ACTIVE-LV研究表明，华法林在房颤卒中预防方面优于阿司匹林+氯吡格雷；大出血风险相似。Gregory Lip教授说：“阿司匹林只是医生给自己的心理安慰，并不能给患者带来任何益处。”

　　据上海市第一人民医院刘少稳介绍，在新指南中，正式对新型口服抗凝药物（达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。新指南提出，当适用口服抗凝药物时，由于不良反应、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（IB类推荐）；且基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益，推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林（IIaA类推荐）。

　　目前尚没有新型口服抗凝药效果的“头对头”研究比较它们的优劣，指南只是推荐，当服用利伐沙班或阿哌沙班的患者发生急性缺血性卒中，临床医师可以考虑转换为达比加群酯150毫克，每日两次治疗，因利伐沙班或阿哌沙班未在其临床研究中显示可以显著地降低缺血性卒中的发生率。

　　刘少稳说，新型抗凝药物具有方便、安全和有效等优点，新指南充分肯定了其在房颤卒中预防的地位，如果不考虑价格因素，应给大部分患者推荐使用。但新型口服抗凝药也应严格按规范使用，如指南推荐，对于接受任何新型口服抗凝药物治疗的患者，均要进行肾功能基线和常规的一年一次评估；对于中度肾功能不全的患者，其频率应增加为每年2~3次；不推荐新型口服抗凝药物用于重度肾功能不全的患者。专家表示，由于新型抗凝药都尚未在我国上市，期待在上市后有更多的临床试验数据出现，对它们的长期安全性等进行评价。

　　延伸阅读

　　CHA2DS2-VASc评分系统更具优势

　　此次ESC发布的新指南，再次推荐将CHA2DS2-VASc评分系统作为房颤抗凝治疗的惟一评分工具。这一评分工具与我国指南推荐的并不一致，专家表示，CHA2DS2-VASc评分系统是对原先评分工具的改进，在临床上更具优势。

　　我国不久前发布的首部《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》（本版9月20日曾有报道）推荐使用CHADS2评分系统作为房颤抗凝治疗的评分工具，其依据是美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)及欧洲心脏病协会(ESC)在2006年颁布的房颤指南中，已推荐使用评分系统。据刘少稳教授介绍，在CHADS2评分系统中，充血性心力衰竭、高血压病史、年龄≥75岁、糖尿病史各为1分；既往卒中或短暂性脑缺血发作为2分。总分为6分。而后，在对5项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。而对3项房颤卒中风险分析的随机对照研究等均提示，女性性别因素也是房颤卒中发生的独立危险因素之一。因此，在2010年的ESC房颤指南中，把CHADS2评分系统改进为CHA2DS2-VASC评分系统。新的评分系统增加了血管性疾病（1分）、年龄65~74岁（1分）以及女性性别（1分），并将年龄≥75岁的分值提升为2分。总分增加到9分。新评分系统相比CHADS2评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。2012年ESC的新指南中，进一步推荐CHA2DS2-VASc评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（IA类推荐）。对于CHA2DS2-VASc评分为0分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄<65岁的孤立房颤患者），不推荐抗凝治疗（IA类推荐）；对于CHA2DS2-VASc评分≧2分的房颤患者，除有禁忌证，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗（IA类推荐）；对于CHA2DS2-VASc评分1分的患者，根据患者出血风险评估及自身选择，可考虑给予华法林或新型口服抗凝药物治疗（IIaA类推荐）。

　　该指南同时指出：在进行任何形式的抗凝治疗时，均应对出血风险进行评估。刘少稳说，对出血的风险以前并不是非常关注，新指南认为HAS-BLED评分工具能真正识别出血风险，尤其是颅内出血的风险评估。如评分大于或等于3，则提示有高危出血风险，在抗凝治疗前应谨慎，纠正出血风险，如控制高血压，并进行监测，这样抗凝治疗才更安全。

　　Gregory Lip教授说，新的指南只推荐了CHA2DS2-VASc评分系统用于抗凝治疗评分和HAS-BLED评分系统用于评估出血风险。这两种工具不仅在西方国家得到验证，在中国等东方人群中也得到验证，其有效性是一样的，因此这两个评分系统同样适用于中国临床。

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