让循证医学在医院药学中开花结果

让循证医学在医院药学中开花结果



　□中国医药报记者  吴若琪
　　处方上明明写着“不孕症”或“多囊卵巢综合征”的诊断，却有医生给患者开具降糖药二甲双胍。当药师发现问题并向医生提出时，医生却回答：“我这样开药是有证据的。”那么，医生的证据到底是什么？证据是否充足呢？
　　不仅面对医生，药师在用药咨询门诊时也经常会被患者提问，如国外带回来的深海鱼油是否真的具有治疗作用？患有癫痫的哺乳期妈妈是否可以一边给孩子喂奶，一边继续服用卡马西平？糖尿病患者现在服用的降压药是否会损害肾功能……面对这些药学教科书上没有明确答案的问题，药师该如何解决呢？
　　北京大学第三医院药剂科主任翟所迪教授对此回答说，应用循证医学的思想和方法，可以帮助药师寻找到最新的、更科学的药学信息，从而对临床用药问题给予正确的指导。

　　“循证”可分五步走
     翟所迪介绍说，循证医学是指医生对患者的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应当建立在目前最佳临床研究证据、临床医师经验及患者需求这三者有机结合的基础之上。
　　“应用循证医学进行临床决策时，一般可以分成五个步骤。”翟所迪以糖尿病患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药是否会损害肾功能的问题为例简单说明。
　　第一步，要根据诊断、治疗等临床情况确定需要回答的问题。根据这名患者的实际情况和需求，提出的问题是：ACEI对肾功能是否有影响？如何防治2型糖尿病高血压患者的肾功能损害？
　　第二步，要寻找解决上述问题的最佳证据。在这个过程中，首先需根据问题确定检索文献所需的关键词。获得证据应主要通过检索一些权威的医学文献数据库，如MEDLINE、EMbase、Cochrane Library等。对于中文文献，可以检索CNKI、万方、维普等全中文数据库。对上述病例，可以限定文章类型为随机对照试验（RCT），以type 2 diabetes（2型糖尿病）、microalbuminuria（微量蛋白尿）、angiotensin converting enzyme inhibitors（血管紧张素转换酶抑制剂）、ACEI、prevention（预防）这5个单词（英文）为关键词。
　　检索、收集到相关临床研究后，接下来第三步就是对其真实性和重要性进行评价。真实性是指作为证据的临床研究，其设计是否科学合理，是否能尽可能避免各种原因所导致的偏颇；重要性是指临床研究所评价的疗效是否有临床意义，是否能够确实改善症状，减缓疾病进程或改善患者结局。
　　第四步，就是应用已评价的证据。依照上述试验证据，药师向患者进行解释其所服降压药物对肾功能有无影响。
　　第五步，对患者进行随访、观察，了解其用药依从性以及肾功能的情况，即对循证证据的应用结果进行评价。
　　
　
　　在医院药学中应用广泛
　　翟所迪指出，循证医学的方法和思想可以应用于医院药学工作的各个方面。他举例说，在医院管理检查中，常要求药剂科对医院用药进行动态监测和超常预警。“那么，对这种处方量或销售金额超常的情况，如何进行评价？我们就需要通过循证医学方法进行系统研究。”翟所迪说，首先要对“超常”用药进行门诊处方或住院用药医嘱的调查，了解临床上该药到底应用在出现哪些情况时。在获得这些基本信息之后，就可以开始临床决策的五个步骤，收集和评价其临床应用，特别是异常的临床应用是否有证据支持。缺乏循证医学证据的支持，就进行不合理用药的干预。
　　北京大学第三医院药剂科临床药师易湛苗向记者介绍了一项利用循证医学方法进行的研究。北京大学第三医院有一个生殖中心，门诊药房的药师经常会碰到诊断为不孕症或多囊卵
　　巢综合征（PCOS）的患者处方上开有二甲双胍。《处方管理办法》明确要求处方用药与临床诊断要相符，而二甲双胍说明书上的适应证却只有糖尿病，并无不孕症或PCOS，这显然属于药品说明书外使用（off-label uses）。而药师知道，部分药品说明书外使用的存在有其合理性，但如果没有循证医学的证据支持，势必会产生有效性和安全性问题，导致医疗纠纷。那么二甲双胍用于PCOS所致不孕的治疗到底有效还是没效呢？
　　易湛苗说：“我们医院的药师对这一问题进行了循证医学文献分析。结果发现，由于PCOS是一种常见的女性内分泌紊乱性疾病，它不仅会导致不孕，还会引起患者糖耐量异常和肥胖等，而通过二甲双胍的作用，可以有效减少PCOS多种并发症的发生，减低对患者生育能力的影响。因此，医院药剂科后来就没有再对此类处方进行干预。”

　　药学领域亟待发展循证学科
　　翟所迪介绍说，近年来循证医学在医药卫生领域应用非常广泛，已应用于临床医疗、护理、预防、卫生经济、卫生决策、医疗质量促进、医疗保险、医疗教育等领域。在药学领域，除了前面提到的合理用药方面，循证医学方法也有助于科学地进行临床用药决策，如制订医院药品采购计划，选择医院新药品种，选择招标品种，制定国家基本药物目录、基本医疗保险药品目录和非处方药品目录，制定标准治疗指南，淘汰药品品种，制定卫生经济政策等。此外，在药学科研上，循证医学可为科学选题和企业开发新药提供依据。
　　因此，在药学教育和继续教育中，循证医学思想和方法的培养是不可缺少的。虽然北医三院药剂科已经为药学研究生开设循证医学相关课程有10年时间，但翟所迪告诉记者，这仍然不够，每一名药学专业的学生都应当学习这门专业，循证医学学科亟待在药学领域发展。他特别强调，作为一名药师，不仅要掌握循证医学的方法，更要运用循证医学的思想，即对问题要用批判的思想，一切都要以证据来说话。药师只有及时地掌握循证医学的思想和方法，并在工作中积极实践，才能使我国的药学服务上升到一个新水平。
　　相关链接
　　循证医学证据可以根据其质量和可靠性进行分级（可靠性依次降低）：
　　一级：所有随机对照试验(RCT)的系统评价(SR)／Meta-分析；
　　二级：单个的样本量足够的RCT结果；
　　三级：设有对照组，但未用随机方法分组的试验；
　　四级：无对照的病例观察；
　　五级：专家意见。

看过很多翟教授文章。膜拜！

应用循证医学的思想和方法，可以帮助药师寻找最新的、更科学的药学信息，从而对临床用药问题给予正确指导。

多囊卵巢综合征使用二甲双胍的处方一直放过，认为是合理的药品未注册用法。至于如何有效管理药品未注册用法，很多医疗机构并没有形成一套行之有效的制度性程序，可以去建议甚至去建立。不孕症用二甲双胍处方个人少见，不孕症原因更多，有担心医师误开的顾虑，会向医师再次确认，最好是希望诊断能进一步明确，当然，这并不是说处方是不合理的，只是部分不确定的处方向医师确认而已。
吴老师的文笔很严谨，从文中看，北医三院对“不孕症”与“多囊卵巢综合征”使用二甲双胍态度也是有稍微差异的。特提出，供阅读者参考。

又学习一次，曾在哪个资料看过二甲双胍用于不孕症