革除以药补医重在创新机制

从今年7月1日起，广东省深圳市将对所有医保定点机构向参保人销售医保目录药品取消以药补医，启动综合改革。同日，北京友谊医院将正式试点医药分开。此前，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，而到目前为止，基层医疗卫生机构已全面实施基本药物制度，破除了以药补医机制。在公立医院破除以药补医，已在各个层面付诸实践。日前，卫生部副部长马晓伟接受本报记者专访，就革除以药补医及相关问题一一回应。
　　■破除以药补医核心在于政策落实

　　《健康报》：公立医院革除以药补医机制，各地已多有探索，也积累了一定的经验。请问这项改革目前正处于一个什么样的阶段？就已有实践看，改革的难点和急需解决的问题主要有哪些？

　　马晓伟：突出重点、分步实施、先行试点、逐步推开是深化医药卫生体制改革的重要推进策略，围绕这一改革策略，公立医院改革的总体推进路径是先易后难、先基层后中心、先农村后城市。取消以药补医作为公立医院改革的一项重要任务，其改革探索也遵循这样的改革策略和推进路径，首先要在县级医院予以突破。目前，已在全国18个省（区、市）确定311个试点县（市）开展改革探索，同时在17个公立医院改革国家联系试点城市进行探索，力争在总结经验、完善政策的基础上，实现“十二五”期间的改革目标。

　　经过一段时间的探索，公立医院取消以药补医机制的改革原则和政策措施是明确的，就是通过价格、医保、财政联动，调整医疗服务价格，改革医保支付方式，落实政府财政投入政策。很多地方都结合实际情况，创新性地落实既有政策。例如，浙江省调整了医疗服务价格调整权限，深圳市通过调整医保支付价格、完善价格体系等，既因地制宜解决了地方问题，又为完善改革的政策措施和实施路径提供了思路。

　　但是也要认识到，破除以药补医是对公立医院补偿机制的重构，涉及一系列重大政策调整。需要落实财政补助政策，确保公立医院破除以药补医机制具有经济保障和可持续性；合理调整医疗服务价格的方向已经明确，需要加快医疗服务价格体系调整的进度；而医保支付方式改革则对医保经办机构的管理能力和卫生行政部门的监管水平提出了很高要求。因此，在政策框架已经明确的背景下，破除以药补医，核心在于政策落实。

　　革除以药补医涉及公立医院多项补偿政策的调整。改革不能“一刀切”，也不可能一蹴而就，希望各试点地区按照“走小步，不停步，不走弯路、回头路”的原则，多学习借鉴兄弟城市的做法和经验，积极稳妥地推进改革。

　　■县级医院改革能为城市公立医院提供经验

　　《健康报》：如何把握破除以药补医在县级公立医院综合改革中的地位？在县级公立医院开展取消以药补医试点对于深入推动公立医院改革有哪些借鉴意义？

　　马晓伟：国务院《关于县级公立医院综合改革试点的意见》明确，要以破除以药补医为关键环节，推进县级医院综合改革。这里包含两个层面的意思：一是破除以药补医、完善补偿机制是县级医院综合改革试点的重要任务。二是要围绕破除以药补医，在公立医院改革的一系列关键政策上取得突破。例如，要同步推进药品生产流通体制改革，坚决治理医药购销领域的不正之风；要加强政府医疗服务监管职能，防止医保支付方式改革后出现服务不足、推诿病人等情形；要改革医院内部分配制度，保障医务人员积极性在改革后不降低。

　　县级医院与城市公立医院相比，虽然在功能定位、服务对象等方面存在一定差异，但是取消以药补医的政策选择是一致的，国家的财政经费补偿是没有差别的，用通俗的话说，“发展建设靠财政，运行服务靠医保”的基本补偿政策是相同的。公立医院改革是一项复杂的系统工程，取消以药补医，还应同步推进管理、补偿、运行、监管等方面的综合改革，要充分认识改革政策间的联系与制约关系，完善政策措施。因此，在县级医院率先破除以药补医，能够为城市公立医院提供经验。

　　■公立医院要实现“三个转变”“三个提高”

　　《健康报》：据卫生部门估算，深圳市取消以药补医，改革后一年可减少全市市民自付医药费近2亿元。请问您如何评价深圳市此次的改革？

　　马晓伟：今年1月，我曾经前往深圳市调研取消以药补医的推进情况，当时我的感受是，深圳市实行的分级医疗、社区首诊、分级付费制度，特别是通过“院办院管”形成的公立医院与社康中心之间的上下联动机制，为探索我国现代城市医疗服务的基本格局提供了宝贵经验。7月1日，深圳市在全市所有医保定点机构取消以药补医，决心不可谓不足，手笔不可谓不大。深圳市紧紧把握医疗保障体系与医疗服务体系的衔接配套，适应我国国情和购买服务的基本格局，正在探索破解看病难、看病贵问题的解决之道，即通过完善医疗服务体系、促进优质医疗资源下沉、提高基层服务能力，解决看病难问题；通过发展基本医疗保障、改革医保支付方式、对医院控制费用形成约束，解决看病贵问题。

　　在深圳市破除以药补医的改革中，尤为引人注意的是基本医疗保障制度建设在其中发挥的作用，我总结了一下，至少有三方面作用：一是通过支付方式改革，对医院控制费用、合理诊疗形成激励约束机制；二是通过分级定价和分级支付，引导患者在基层就医，推动形成分级诊疗、双向转诊的就医格局；三是通过对医保支付价格调整，提升了价格体系调整的灵活性，促进医保支付价格体现医务人员劳务价值。

　　我想，在我国基本医疗保障制度不断完善、购买服务基本格局逐步确立的大背景下，城市公立医院破除以药补医都要充分发挥医保的补偿、引导和监控作用，促进医疗服务体系和医疗保障体系的协同发展，以此两大体系为支柱构建基本医疗卫生制度的主体框架，解决看病难、看病贵问题。要通过改革，促进公立医院实现“三个转变”，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。要在“三个转变”的基础上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。
　　■基层医卫机构与公立医院须分类改革

　　《健康报》：在城市大医院、县级医院和基层医疗卫生机构取消以药补医机制，既有共同点，又有各自要侧重解决的问题。在您看来，不同级别和类型的医疗机构应如何把握各自改革的侧重点，从而少走弯路，最大限度地节约改革成本？

　　马晓伟：不同级别和类型医疗机构破除以药补医的原则和目标都是一致的，即不增加人民群众看病负担，不影响医疗机构健康发展，不降低医务人员待遇水平。

　　不增加人民群众看病负担，就是要建立健全基本医疗保障制度，落实政府财政投入政策，完善补偿机制；不影响医疗机构健康发展，就是要巩固和完善三级医疗服务网络，不断提升医疗机构服务能力，落实功能定位；不降低医务人员收入待遇，就是要沿用改革开放后我国公立医院“多劳多得、优绩优酬”的分配机制，推进人事分配制度改革，调动医务人员积极性。

　　与此同时，由于基层医疗卫生机构属于政府财政保障的事业单位，与公立医院在财政、价格、人事、分配、治理等方面有不同的政策要求，必须实行分类改革和管理。具体而言，基层医疗卫生机构破除以药补医的核心，是落实政府财政投入政策和基本药物制度，同时完善医务人员绩效考核制度，调动医务人员积极性；公立医院破除以药补医则更加强调充分发挥基本医疗保障的调控和引导作用，通过推进支付方式改革，引导医疗机构控制费用、合理诊疗，同时调整医疗服务价格体系，落实财政投入政策，改革分配制度，提高医院人员经费占业务支出的比重，不断提高医务人员待遇水平。县级医院由于功能定位与城市大医院存在差异，承担着大量公共卫生等职能，因此在改革中更加需要财政的支持和保障。

　　■调动积极性关键之一是提高医务人员收入

　　《健康报》：如果没有医方积极性与主动性的发挥，改革是很难推进的。新出台的《意见》明确提出“提高医院人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员待遇”。请问该如何推动这一政策落实到位？

　　马晓伟：调动医务人员积极性的关键之一，是通过不断提升医疗机构人员经费占业务经费的比重，提高医务人员收入。这一点我国与国外很多国家仍有很大差距。提高医疗机构人员经费支出比例也要双管齐下、内外兼修：一方面，要落实政府保障公立医院基本建设、设备购置等方面的财政投入政策，使公立医院转变支出结构，将支出着重用于改善医务人员收入待遇水平方面；另一方面，要加强医德医风建设，同时还要提升医院管理的科学化、精细化水平，提升效率，节约成本。

　　■公立医院改革各方共识不断凝聚

　　《健康报》：革除以药补医，建立新的机制，不是单靠卫生界自身努力就可以办到的事情，该如何协调各相关部门在改革中的步调？为什么要特别强调同步推进医保支付方式改革？

　　马晓伟：两年多来，随着公立医院体制机制改革在17个试点城市的稳步推进，以及部分看得准、见效快的改革措施在全国逐步推广，各相关部门和有关方面围绕公立医院改革的共识不断凝聚。破除以药补医、完善补偿机制、推动综合改革的重要性和必要性不断凸显；发挥医保、价格和财政的联动作用，多管齐下破除以药补医这一改革路径已经具备了广泛的共识基础，这也成为当前积极稳妥推进改革的保障。

　　然而我们也要认识到，以药补医的破除和补偿机制的完善，需要多项政策措施的配套，如何在现行制度框架下落实改革政策，形成积极稳妥推进改革的实施路径，仍然需要进一步的实践和探索，这也是破除以药补医的改革采用先行试点、逐步推开策略的原因。

　　在传统的按项目付费下，医疗机构提供的服务越多，收入就越高，这也在一定程度上催生了过度医疗等一系列问题。在破除以药补医的改革中，我们特别强调改革医保支付方式，通过在总额控制下实行按人头、按病种、按疾病分组等支付方式，变药品和检查收入为成本，促进医院控制成本、合理诊疗，最终实现合理控制费用，破除以药补医的目的。

以药补医这个东西大家都理解错误，看病贵的根源不在于医院药品加收的15%，实际平均下来可能也就12%左右，本来在我国医务工作者的收入就不高，取消后拿什么来补贴这一部分，拿国家财政吗？那一年又补多少呢？现在国家交养老金的有多少人？国家连养老金都补不起来，还指望他去补助医疗方面？

什么以药补医？早就变成以医养医了。15个点的差额，如果用贵药，必须用大量的检查费做冲抵。如果零差价，检查费就会低吗？