更年期该不该补雌激素

  北京大学第一医院妇产科  李  旭  白文佩

　　激素治疗是把“双刃剑”

　　绝经后，女性体内雌激素水平迅速下降，很多人会出现更年期症状，如潮热、心烦、爱发脾气、头疼、心悸等。随着时间的推移，老年性阴道炎、尿道炎和膀胱炎也会慢慢出现，性功能明显减退。除此之外，骨质疏松也悄悄逼近，我们看到很多老人身高变矮、弯腰驼背，甚至发生骨折。

　　研究证实，激素替代治疗是缓解绝经期症状最有效的手段，也是防治绝经后骨质疏松的有效措施之一。激素替代治疗能够有效消除泌尿生殖道萎缩症状，提高绝经妇女的生活质量。但激素治疗同样也可能会增加血栓、乳腺癌、脑卒中的风险，它与所有的药物治疗一样，是一把“双刃剑”。如何恰当使用它，使人们既能从中获益，又能最大限度地避免风险，这是进入２０世纪９０年代之后，激素替代治疗工作者重点考虑的问题，也是围绝经期和绝经后妇女最关心的问题。

　　适应症与禁忌症须兼顾　　

      激素替代治疗作为一种医疗措施，在应用时首先应掌握其适应症和禁忌症，这是关键所在。

　　激素替代治疗的适应症包括：一、绝经相关症状，潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁、轻度抑郁等。二、泌尿生殖道萎缩，阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、尿道炎和膀胱炎、夜尿次数多、尿频和急迫性尿失禁。三、有骨质疏松症的危险因素，或有绝经后骨质疏松症。

　　激素替代治疗的禁忌症包括：一、雌激素依赖性肿瘤，乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤。二、原因不明的阴道出血。三、严重肝肾疾病。四、近６个月内患血栓栓塞性疾病。五、系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。六、脑膜瘤患者禁用孕激素。

　　以下情况应慎用激素替代治疗：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生、严重高血压及糖尿病、血栓栓塞史、胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体ｐｒｌ瘤、乳癌家族史。

　　在应用激素替代治疗时应严格掌握适应症和禁忌症，有适应症且排除禁忌症可使用激素替代治疗。有激素治疗的适应症又合并其他疾病，排除禁忌症后，可在控制其他疾病的同时应用激素治疗。由于更年期症状多种多样，难以即刻辨明症状是否与更年期相关时，若无激素治疗的禁忌症，可短期试验性应用激素治疗，约一个月后观察症状缓解情况。

　　早期应用  利大于弊

　　研究表明，更年期激素替代治疗的主要风险包括：一、深静脉血栓风险增加，这已被临床试验所证实，但是亚洲人群中发生率很低。二、脑卒中风险轻度增加。三、乳腺癌风险轻度增加，只有用药４年以上风险才增加，短期使用基本不增加风险。

　　看到上述危险因素，也许会有很多女性不愿再尝试激素替代治疗。但是单纯因为顾虑潜在的风险，而甘愿忍受疾病的折磨，就有些得不偿失了。那么，该如何降低性激素治疗的不良影响呢？除严格掌握适应症和禁忌症外，专家建议绝经早期即开始使用，效果好而风险低。此外，还应低剂量、个体化用药，并在医生指导下用药，治疗前、后及治疗中需定期监测乳腺、子宫内膜的情况。

　　目前，对于绝经后妇女应用雌激素治疗，专家们已经形成共识：一、绝经后妇女如有绝经症状、又有骨质疏松症高危因素，建议选用雌激素（子宫已切除）或雌、孕激素（子宫完整者）。二、对适应症范围内妇女进行利弊评估，只要益处超过风险，就有应用价值。三、绝经早期应用激素替代治疗不仅可缓解症状、预防骨丢失，还可能对心血管及脑起保护作用。四、绝经后连续应用５年是安全的，如需应用５年以上，经权衡利弊，在病人知道潜在风险的情况下，可以继续应用。五、应用最低的有效剂量，药物种类及使用途径应个体化，针对个体情况具体制订治疗方案。六、评估利弊，一般一年一次，以决定是否继续应用。

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　　供选择的药物很多

　　激素替代治疗从２０世纪４０年代末到现在，经历了６０多年的曲折发展。目前市场上性激素替代治疗的药品种类很多，已应用二十余年的替勃龙（利维爱）基本不刺激子宫内膜增生，不增加乳腺癌的发病几率，被认为是第一个用于激素治疗的有组织选择性、具有雌激素活性的甾体激素。

　　同时，选择性雌激素受体调节剂(ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｅｓｔｒｏｇｅｎ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ｍｏｄｕｌａｔｏｒ，ｓｅｒｍ），如雷洛昔芬(ｒａｌｏｘｉｆｅｎｅ，ｅｖｉｓｔａ)的出现也为激素治疗增加了一个新的选择。它既有雌激素对骨、心血管的保护作用，又在子宫内膜和乳腺处有抗雌激素作用，成为预防绝经有关疾病的新制剂。但是，由于其抗雌激素作用，可能增加潮热等问题，临床使用受到限制。因此，理想的ｓｅｒｍ还有待开发。

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说的对，应该根据病人不同区别对待不是都适合打雌激素的

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