高血压的治疗

高血压的治疗

治疗目标
主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。 要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。
血压降至140/90 mm Hg以下，老年患者的收缩压降至150 mm Hg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg以下。

治疗策略
检查患者及全面评估其总危险谱后，判断患者属低危、中危、高危或很高危。
很高危与高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。
中危患者：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。
低危患者：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。
治疗方针既定，医生应为每例患者制定具体的全面治疗方案：监测患者的血压和各种危险因素。
       
非药物治疗（改变生活方式）
        要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，讲究心理卫生，这不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。无论是正常高值还是高血压患者，无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中。即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。

高血压的药物治疗

治疗目标：通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管发病和死亡的总危险。

治疗原则：（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应， 可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

降压药的种类：当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂、a受体阻滞剂。

降压药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。主要降压药物选用的临床参考（表4）。

    主要降压药物选用的临床参考
利尿剂（噻嗪类）
适应证:充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压
禁忌证:痛风   妊娠
利尿剂（袢利尿剂）
适应证:肾功能不全，充血性心力衰竭
利尿剂（抗醛固酮药）
适应证:充血性心力衰竭，心肌梗死后   
禁忌证:肾功能衰竭，高血钾     

β受体阻滞剂  
适应证:心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠
禁忌证:II-III度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病，周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动者。

钙拮抗剂（二氢吡啶类）
适应证:老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛， 颈动脉粥样硬化  
禁忌证:快速型心律失常，充血性心力衰竭

钙拮抗剂（维拉帕米,地尔硫卓）
适应证:心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速
禁忌证:II-III度房室阻滞，充血性心力衰竭

ACEI  
适应证:充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿
禁忌证:妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄

ARB
适应证:2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽
禁忌证:妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄

α受体阻滞剂
适应证: 前列腺增生，高血脂  
禁忌证:体位性低血压，充血性心力衰竭


5．降压药的联合应用: 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：
• 利尿剂和β受体阻滞剂。
• 利尿剂和ACEI或ARB。
• 钙拮抗剂（二氢吡啶）和β受体阻滞剂。
• 钙拮抗剂和ACEI或ARB。
• 钙拮抗剂和利尿剂。
• α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。
必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如α2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合，以及将ACEI与ARB联合应用），在许多病例中常需联用3至4种药。
合并用药有二种方式：采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量
采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性。

特殊人群的降压治疗

老年人
欧美国家一般以≥65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为≥60岁。
老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。
大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（<80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。

冠心病
稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。

心力衰竭
症状少者用ACEI和β受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。

糖尿病
要求将血压降至130/80 mm Hg以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。

慢性肾病
ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂

脑血管病
有短暂性脑缺血发作或脑卒中史（非急性期）者，不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。

妊娠高血压
治疗目的是减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全的有效药物，如甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂及β阻滞剂。

难治性高血压
应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压。应将病人转至高血压专科进行治疗。

谢谢楼主！！！