甲亢 用药 甲状腺素 + 优甲乐（左甲状腺素钠）

门诊/住院号：  门  科室：内   床号：                 
姓名：××　　性别： 男 　年龄：28岁  　
临床诊断：甲亢   日期：07 年 3 月 14 日
Rp.
     甲状腺素:  100﹟×1瓶
              Sig:1﹟   tid
     优甲乐:    100﹟×1瓶
              Sig:1﹟   tid


各位同仁们，谈谈本张处方不合理处。

[ 本帖最后由 mrfy99 于 2007-7-9 21:13 编辑 ]

1.处方中没有药物的剂型，规格，用法
2.优甲乐通用名是左甲状腺素钠片，有50和100ug两种规格。有一下两个问题
（1）根据处方管理办法，医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
（2）处方中重复应用两种甲状腺素。
3.甲状腺素适应症是甲状腺功能减退症。甲亢用药一般有甲巯咪唑，甲巯氧嘧啶，盐酸普萘洛尔等。。。。。。

〓药物与临床〓
甲状腺片与优甲乐伍用治疗甲减的疗效观察
王淑侠
    摘要目的评价甲状腺片与优甲乐联合用于甲减治疗的效果。方法:37例单用一种药治疗效果不理想的甲减病人改用甲状腺素片与优甲乐联用，以联合用药前后的治疗效果进行对照。结果:联合用药后，病人甲减症状、体征、实验室检查指标迅速恢复正常，疗效较单用一种药好。结论:联合用药，结合发挥两药的优势，减轻了病人的经济负担，又收到了比单用一种药更好的替代效果，显著提高了病人的生存质量，具有创新性与临床实用价值。
关键词 甲状腺功能减退症甲状腺激素
    甲减(甲状腺功能减退症)是各种原因所致血循环中甲状腺激素水平低下的低代谢症候群。临床以激素替代疗法为主。甲状腺片与优甲乐(又名L-型甲状腺素钠，四碘甲状腺原氨酸)是目前临床最常应用的治疗甲减药物。但对于这两种药的治疗效果，各家看法不一。为综合发挥这两种药在甲减治疗上的各自优势，以达到最佳的替代治疗效果，本科筛选长期单用一种药效果不佳的甲减病人，将两种药联合用于甲减的治疗，收到了很好的效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1病例资料37例甲减，男5例，女32例，年龄12一印岁。病人取自近年到我中心会诊的资料完整的病例。其中’31碘致远发甲减13例(男1女12);桥本氏甲状腺炎10例(男2女8);术后甲减11例(男2女9);抗甲药物所致永久性甲减1例(女性);特发性甲减2例(女性)。其中单用甲状腺片替代治疗者犯例，单用优甲乐治疗5例。所有病人均单用一种药替代治疗5个月以上而其甲减症状、体征及实验室检查指标未能达到理想控制。
1.2方法以上病人给予两种药联合服用。根据病情需要，甲状腺片剂量每日80～120 mg，优甲乐每日50～100 pg，定期复查病人症状、体征改善情况，同期测定病人血中的甲状腺激素水平，作为客观评价指标。所有病例随访2年以上。
1.3统计分析数据以均数t标准差表示，联合用药前后血中TSH变化采用t检验.统计学显著性水准定为a<0.0502.结果治疗前，病人TSH长期不能降至正常，联合用药2-6个月后的化验结果显示，FT3, FT4, TSH全部恢复正常。甲减症状、体征得到理想控制。治疗前TSH为(7.65士2.01) mIU/L，治疗后为(2.38上1.24) mIU/L,4.31,P<0.050
    32例单用甲状腺片病例，联合用药前，病人的FC3达到正常值范围(1.4~4.4 pg/mL), Ff4长期处于低下状态(正常值范围。0.8~2.0 ng/dL),TSH增高;病人颜面呈肿胀状态、眼睛胀、体重下降缓慢或不明显、四肢乏力。若增加甲状腺片剂量，病人感觉心悸，情绪烦躁，甚至出现功能亢进症状，因而无法增加用于替代治疗的甲状腺片剂量。改用新的联合用药方法，加用优甲乐后，以上症状迅速消。其中有8例病人，服甲状腺片替代治疗病史超过3年，”、在正常值范围，但多次化验，其FT4始终不能升为正常，TSH长期不能被抑制，呈高值，病人甲低症状不能完全缓解。联合用药2个月后复查甲功，FT4, TSH明显改善,6个月后复查，FT4,TSH恢复到正常范围。
    5例单用优甲乐病人，5个月内甲减症状控制不理想，FT3偏低，颈部肿块消退不明显。调整剂量，两药合用后，肿块消退明显，实验室检查FT3,FT4,TSH全部恢复正常，甲减症状消失迅速。
3讨论
3.1甲状腺片的药理及其在甲减治疗中的应用甲状腺片源自家畜的甲状腺。其中含有T4为T3的2.5倍(猪)，或4倍(牛)。可直接补充病人体内缺乏的甲状腺激素。尤其是T3。其用于甲减的补偿治疗已有几十年的历史。用药后，可直接补充T3,T4，病情迅速缓解。且因其是猪或牛甲状腺的生物制剂，对受损伤的甲状腺组织可起到抗原修复与组织保护作用。原发性甲减病人70％以上TG,TM阳性(天津医学院的统计资料)[27。对这样的甲减患者，甲状腺片对阳性的TG,TM可起一定的抑制作用[31。对肿大的甲状腺及结节抑制作用明显。但在临床治疗实践中，我们发现，有一部分病人，其甲减症状长期不能完全缓解，尤其是粘液性水肿长期不能彻底消退，体重下降不明显。病人自觉乏力，FT4迟迟不能升至正常，TSH高于正常值范圈。因病人的竹」及心率已达正常范围，此时，为了提高FT4,继续增加甲状腺片，过多的T3对心脏有直接的影响。临床实践中，给甲减病人略增量，病人主诉心慌、胸闷、怕热、烦躁，甚至出现精神症状。无奈只好维持较低的甲状腺片用量，病人的甲状腺一垂体反馈轴长时间不能调整至正常。病人只能维持一般水平的生活，随着社会的进步，对生活质量要求的提高。这一部分病人的问题越来越引起临床医生的重视与思考。
3.2优甲乐的药理作用优甲乐是人工合成的四碘甲状腺原氨酸，其纯度在99%以上。无抗原性，每片药计量精确。其在体内需经脱碘酶转换为T3，故该药可迅速补充T4。由于血清1SH与FT4间存在负反馈对数线性关系,因而可使7SH快速降至正常,对调整异常的甲状腺垂体反馈轴作用显著。在临床实践中，我们观察到，优甲乐对改善病人的水盐代谢、减轻粘液性水肿作用显著，其作用机制有待进一步的研究。我们曾遇到一位克汀病患者，几十年来一直用甲状腺片维持，病人全身关节有绷紧感。每日加用优甲乐50 fig后，病人反映全身、尤其是关节肿胀感消失。但甲减，尤其是重症甲减时，病人体内的脱碘酶活性常处于低下状态[6]， T4转化为几缓慢，故病人血清FT3升高较慢。临床甲减缓解需要较长一段时间。T3的生物活性为T4的3一5倍，可见对重症甲减，甲状腺片可迅速改善症状。
3.3联合用药的优势与合理性甲状腺片与优甲乐各自的药理作用表明，两种药在甲减治疗上均有独自的优势，在不同甲状腺疾病及疾病的不同表现上不能替代。联合用药，一方面可综合发挥两种药的优势，使病人的甲减症状得到快而全面彻底的控制，使低代谢对全身各器官的损害降至最小限度。由于甲状腺片较优甲乐价格便宜，联合用药后，优甲乐用量减少，一定程度上减轻了病人的经济负担，又收到了比单一用药更好的替代治疗效果。本组有36岁女性患者，1311致甲减，甲状腺片替代3年，病人始终自觉乏力，颜面肿胀，体重下降不明显，多次化验FT4低，FF3正常，TSH明显高于正常值上限，甲状腺片加量，病人心悸，不能耐受。调整甲状腺片用量，加用优甲乐50 pg/d, 2一6个月后，P】、上升及TSH下降变化迅速，肿胀消失，病人反映全身有劲，效果显著。
    甲减是甲状腺疾病所致功能改变的最终表现。甲减病因各异，包括先天性〔克汀病、甲状腺内酶缺乏)及后天性(甲状腺切除术后，放射性碘治疗后，抗甲状腺药物长期过量应用，特异性自身免疫性无痛性甲状腺炎，甲状腺激素受体敏感性下降等)。由于甲减病程长短不一、病情轻重程度不同，其临床表现也各不相同。
无论哪种甲减患者，临床治疗的实质都是提供外源性甲状腺激素以缓解内源性甲状腺激素水平偏低，机体代谢功能低下所导致的各种症状、体征，通过外源性激素替代，达到尽量减少或避免功能不足所带来的脏器损害。对替代治疗的病人，我们坚持小量、联合、调整的治疗原则。即从小里开始，两种药联合应用以综合发挥各药的优势，逐渐调整至生理需要的水平。
    甲状腺片伍用优甲乐治疗甲减的临床疗效观察目前尚未见文献报道。我们的临床观察表明，优甲乐与甲状腺片联用比单用甲状腺片可更好地调整和稳定下丘脑一垂体一甲状腺轴。我们的甲减治疗实践表明，临床医生一定要深谙各药的药性，灵活联合运用，常能得到意想不到的效果，提高临床治疗水平，改善患者的生存质量。
4参考文献
1童钟杭甲状腺制荆的应用与评价中国实用内科杂志,1996,16(12) :706一708
2高绪文，李继莲.甲状腺疾病.北京:人民卫生出版社、1998. 63-64A。甲状腺毒症及其鉴别诊断.中国实用内科杂志,1996,16(12):713一715.
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H.himme K, Ichikem K, Niehii Y, et .l. Effect of sdnunistrntion of thyrozine on the risk of peetputum mm- of hyperthyroid Graves dis-ease. I Ch. Endocrinol Metab, 1992,75(1):6一10.
                                       
(收稿2002一11一12)

感谢三楼，获益良多！

感谢三楼，获益良多！

是不是诊断书写有误呢？？？能不能换个思路看问题。

不知为什么该处方同时开两种甲状腺素片。

不过大家注意：甲亢病人某些情况下是可以应用甲状腺素片的，如抗甲状腺药物治疗时，若症状缓解，但甲状腺肿或突眼恶化，可加用甲状腺素片。

机理是，可抑制甲状腺自身免疫过程，避免血清TSH升高。所以，不要想当然认为，甲亢时甲状腺激素升高，加用甲状腺素片会使甲亢加重。


至于本例是否属于本情况不太好肯定。

7楼说得很正确.我院一位副主任医生,就曾经这样用过,且很有效.

左甲状腺素钠

    别 名：

    左旋甲状腺素，T4，优甲乐

    英 文 名：

    Levothyroxine Na

    作用与用途：

    为人工合成的四碘甲状腺原氨酸的钠盐，作用与应用与甲状腺片相似，口服吸收50%，起效缓慢，平稳，近似于生理激素，适用于甲状腺激素的替代治疗。适用于单纯性甲状腺肿，及甲状腺切除手术后服用，可以预防甲状腺肿的复发，还可作为各种原因引起的甲状腺机能减退的补充治疗等。

    副 作 用：

    副作用同甲状腺片。对老年病人及重度或长期甲状腺机能减退的病人，应从小剂量开始，并缓慢增加服用剂量。

    西药剂量：

    片剂每片25μg、50μg、100μg，注射剂每支1ml、1ml，单纯性甲状腺肿，成人每日一次70-200μg，于早餐前半小时服用，青少年每日每次一次50-150μg，预防甲状腺肿切除后甲状腺肿复发，每日一次75-200μg。甲状腺机能减退者，成人初起量为每日一次25-50μg，每隔2-4周增加20-50μg，维持量为每日一次125-250μg。

    注意事项：

    禁用于各种原因引起甲状腺机能亢进病人。

甲亢有三种标准的治疗方法可供选择：
    一、抗甲状腺药物 所有患者均可为抗甲状腺药物所控制。应作为甲亢的首选治疗方法。常用的为硫脲类中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶；咪唑类中的地巴唑与甲亢平等。硫脲类与咪唑类的抗甲状腺药物的药理作用在于阻抑甲状腺内的过氧化物酶系统，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍碘与酷氨酸的结合，阻抑甲状腺素的合成。丙基硫氧嘧啶还可抑制外周组织中的T4转化为T3。本类药物口服容易吸收。吸收后分布于全身组织中，并能通过胎盘，在乳汗中的浓度为血液浓度的3倍。药物主要在肮脏代谢，单剂口服半衰期为1～2小时。约60％药物在体内破坏，其余多以结合的形式自尿中排泄。肝、肾功能不良者，剂量应酌减。
    （一）适应证 ①病情较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；②20岁以下青少年及儿童、老年患者；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除，术后复发，又不适宜于放射性131碘治疗者；⑤手术治疗前准备；⑥辅助放射性131碘治疗；⑦伴突眼症。
    （二）剂量及疗程 治疗的初始阶段，剂量应按病情的轻重决定，甲基或丙基硫氧嘧啶为150～450mg/d，他巴唑或甲亢平为10～45mg/d，分2～3 次口服，至症状缓解，BMR降至＋20％以下，或T3、T4恢复正常是 可减量，每次甲基硫氧嘧喧减50～100mg，他巴唑或甲亢平减5～10mg，每日2～3次。症状完全消除，BMR正常时，即可转入最小的剂量继续治疗，甲基或丙基硫氧嘧啶为每日50～100mg，他巴唑或甲亢每日为5～10mg，至少维持1～3／2年，甚至可延长至2年或2年以上，而剂量还可更小。治疗中，可能出现症状缓解消失，而突眼反而加重的现象，这可能是由于血T3、T4下降，TSH升高的结果，此时可适当加服甲状腺激素的释放而储存于甲状腺腺泡内，从而延缓了抗甲状腺药物的显效。而且停药后复发率高。
    （三）副作用 ①一般不良反应有头痛、关节痛、唾液腺肿大、淋巴结肿大及胃肠道症状。可对症处理或适当减少用量。过量应用可赞成甲状腺功能低下，引起畏寒、乏力、粘液性水肿，停药后大多可以自愈。②粒细胞减少和粒细胞缺乏，常见于初用药后1～3月内或再次用药后1～2周，应注意患者服药期间有无发热、咽痛、肌痛、虚弱和感染症状，一旦发现上述表现应立即停药，作白细胞检查，一般情况下，应定期检查白细胞，如白细胞低至3×109／L（3000／mm3)或粒细胞低于15×109／L（1500／mm3)时应停药治疗，回升后改用其他抗甲状腺药物。③药疹，多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可用抗组织胺药治疗，必要时停药或改用其他抗甲状腺药物。若发生剥脱性皮炎，应立即停药并作相应处理。
     治疗1～2年后，如小剂量抗甲状腺药物能维持疗效，甲状腺缩小，血管音消失，突眼减轻，血清T3、T4正常，甲状腺吸131碘率能被甲状腺激素抑制，血循环中TSAb转为阴性或滴度明显下低，可试行停药，继续观察。治疗后复发的患者，平均多在停药后一年内发生，故停药后应定期复查，特别是血循环中甲状腺自身抗体的检查，必要时可作TRH试验。
     抗甲状腺药物作用缓慢，不能迅速控制甲亢的多种症状，尤其是交感神经兴奋性增高的表现。因此,在治疗初期，可联合应用β－阻滞剂心得安，10～20mg，一日2～3次，以改善心悸、心动过速、多汗、震颤及精神紧张等症状。心得安还适用于甲亢危象和甲状腺手术或放射性碘治疗前的准备；对急收性甲亢性肌病也有一定效果。对患有支气管哮喘，房室传导阻滞、心动不良和妊娠患者禁用。
     在减药期开始时，可适当加服小剂量甲状腺制剂，如甲状腺片20～40mg，一日一次，或甲状腺素50～100μg，每日一次，以稳定下丘脑－垂体－甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼加重。
    二、放射性131碘治疗 甲状腺有高度浓聚131碘能力，131碘衰变时放出β和γ射线（其中99％为β射线），β射线在组织内的射程仅为2mm，故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。在甲亢病人131碘在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3～4天左右，因而可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏，从而降低甲状腺功能达到治疗的目的。
    放射性131碘治疗虽然有效，但其困难是准确地计算服用的剂量，以使甲状腺功能恢复到恰到好处的程度。所给的放射剂量取决于若干的因素：①所给131碘的放射强度；②甲状腺摄取131碘的强度和剂量；③放射性131碘在腺体内停留时间的长短；④甲状腺大小的估计是否准确；⑤甲状腺对放射性碘的敏感度，因人而异，且无法测定。
    （一）适应证 ①年龄在35岁以上；②甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者；③对抗甲腺药物过敏者，或患者不能坚持长期服药者；④同时患有其它疾病，如肝、心、肾等疾病，不宜手术治疗者；⑤功能自主性甲状腺腺瘤。
    （二）禁忌证 ①妊娠或哺乳妇女；②年龄在20岁以下者；③有重度肝、肾功能不全者；④周围血白细胞数＜3.0×109/L(3000/mm3)，或粒细胞数＜1.5×109/L(1500mm3)；⑤重度甲亢患者及甲亢危象；⑥重度浸润性突眼症；⑦除热结节外的结节性甲状腺肿伴甲亢，
    （三）剂量和用法 根据估计的甲状腺重量，可计算131碘的口服最大剂量，计算方法如下：
    131剂碘量（MBq）＝甲状腺重量（g）×每克甲状腺组织需要的131I量（MBq/g）／甲状腺最高摄131碘率（％）式中每克甲状腺组织需要的131碘量为2.6～3.7MBq(70～100μCi/g）。甲状腺中度肿大，病情中等，有效半衰期在4天以上者，一般给2.96MBq(80μCi/g。下列情况应增量：①甲状腺较大且硬；②病程长，长期用药物治疗效果不佳者；③有效半衰期短；④年龄大；⑤第一疗程效果不理想，第二疗程应酌情加量。反之，凡病程短、未经药物治疗、年龄小、甲状腺不大和手术后复发者剂量应酌减。按上式计算的辐射吸收剂量约为60～100Gy(6000～10000rad)。
    （四）治疗副反应 少数患者在服131碘后1～2周内有轻微反应，主要为乏力，头晕、食欲下降、胃部不适、恶心、皮肤搔痒、甲状腺局部有胀感和轻微疼痛等，一般数天后即可消失。服131碘后甲状腺血管通透性增加，大量甲状腺素可以进入到血循环中，以致在最初二周内甲亢症状可有加重。
    （五）治疗效果 服药2～3周，甲亢症状逐渐减轻，甲状腺缩小，体重增加。131碘的治疗作用一般可持续3～6个月，所以第一疗程疗效不满意者，至少要间隔6个月才能进行第二次治疗。一次治疗的治愈率约为50～80％，总的有效率在90％以上，复发率1～4％部分患者在治疗后2～6个月可发生一过性甲状腺功能低下，多数症状较轻， 6～9个月内可自行缓解，部分病人可发展为永久性甲减症。个别患者可诱发危象，因此，必须注意服131碘前的抗甲状腺药物的防治。浸润性突眼征于131碘治疗后可恶化，但亦有好转的。
    三、手术治疗 甲状腺次全切除是治疗甲亢的有效方法之一，多数患者可得以根治，且可使自身免疫反应减弱，复发率较低。
    （一）适应证 ①药物治疗效果不好，尤其是用药时间长达2年以上而无效的患者；②甲状腺肿大明显，特别是有结节性的或有压迫症状的；③药物治疗后又复发的甲亢；④有药物毒性反应，不能坚持用药的患者。
    （二）禁忌证 ①甲状腺肿大不明显，症状亦较轻者；②甲亢症状重而未控制，手术中或手术后有发生危象可能的患者；③甲状腺次全切除后复发者；④高度突眼，手术后有可能加重者；⑤年老体弱，合并有心、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。
   （三）术前准备 术前必须用抗甲状腺药物控制甲亢，使其心率＜80次／分，血清T3、T4及BMR基本正常。手术前二周应加服复方碘溶液，每日三次，每次3～5滴，现多用复方碘溶液加心得安做术前准备，术中出血少，术后不易发生危象。心得安剂量为10～20mg，每8小时一次口服。
   （四）手术并发症 术后并发症主要有伤口出血，感染、甲状腺危象，喉返神经损伤，手足搐搦症，甲状腺功能低下（约10～15％）与突眼恶化等。
    四、合并症的治疗
    （一）浸润性突眼 大多数Graves病患者的眼征无需特别治疗，当甲状腺功能逐步正常化后，眼征亦逐步好转。但少数得的眼征并不随甲状腺功能的恢复而好转，反有日趋加重者。因此在选择治疗方案时，应注意预防突眼恶化。突眼严重者一般不宜行手术治疗和放射性131碘治疗。比较安全的是用抗甲状腺药物控制甲亢辅以必要的其他的治疗措施
    1．保护眼睛，戴黑眼镜防止强光与尘土刺激眼睛，睡眠时用抗菌素眼膏并戴眼罩，以免角膜暴露而发生角膜炎。单侧眼罩可减轻复宙。高枕、低盐饮食或辅以利尿剂可以减轻水肿。0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松对减轻刺激症状效果较好。严重病例如严重的角膜暴露时，可考虑眼睑缝合术。特别严重的病例，经各种治疗无效时，可用眶内减压术。
    2．强的松10～40mg，每日3次，对早期病例有一定疗效，症状好转后可逐渐减量并改用维持量，每日5～20mg，也可隔日给最小剂量，最后停用。
    3．其它免疫抑制剂，如环胞霉素A，环磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可宁，CB1348），6－MP等均可试用。
    4．甲状腺片，每日40～120mg，与抗甲状腺药合用，以调整垂体－甲状腺轴功能。
    5．球后或垂体放射治疗 放射线对敏感的淋巴细胞起抑制作用，可减轻眶内球后浸润。在上述激素治疗无效后，方可考虑，本法疗效不肯定，尚有发生垂体功能减退之虞，故少采用。
    （二）局部粘液性水肿 小范围或轻度的粘液性水肿无需治疗；广泛而重的，甚至影响行走或有不适感的粘液性水肿，可用倍他米松局部涂抹，然后用聚乙烯包裹，疗效较好，治疗需维持一年，停药后可能复发。对倍他米松有抵抗的，可改用抗炎松（氟羟脱氢皮质醇，氟羟泼尼松龙，氟羟强的松龙）。此外，红斑剂量的紫外线照射可能改善症状。
    （三）甲状腺危象 本症应着重于预防，尤其是手术前的准备与发生感染后的预防措施，一般预防效果较好。若一旦发生，即应紧急处理：
    1．降低血循环中甲状腺激素的浓度 ①抑制T3、T4合成和由T4转化为T3的药物，以丙基疏硫氧嘧啶为首先，首剂600mg口服或经胃管注入，如无此药可用相当量的甲基硫氧嘧啶600mg或他巴唑、甲亢平60mg，此后前二者200mg，或后二者20mg，一日三次。②在应用上述药物后，再加用复方碘溶液，首剂30～60滴，以后每6～8ihjf5～10滴，或用碘化钠0.5～1.0克加入液体中静滴12～24小时。碘制剂可阻抑T3、T4从甲状腺释放入血。
    2．降低周围组织对甲状腺激素和儿茶素胺的反应 ①β肾上腺素能受体阻滞剂，心得安40～80mg，每6～8小时一次，或1mg静注，然后根据情况重复，或5mg溶于液体中缓慢静滴。有心、肺疾患者慎用或禁用。②儿茶酚胺耗竭剂，利血平1～2mg肌注，每6～8小时小时一次。③去甲肾上腺素释放阻止剂，胍乙啶25～50mg口服，每6～8小时一次，用药2～3天后，作用达高峰。
    3．拮抗应激 可用氢化可的松100mg或地塞米松15～30mg加入液体中静滴，每4～6小时一次，病情好转后减量。
    4．其他 如有高热，可给物理降温或药物降温，可试用异丙嗪．杜冷丁各50mg静滴。同时给氧，积极防治感染，注意心肾功能，周围循环功能的保护。