培养临床药师写工作记录的习惯

来源：中国医药报 2011年7月21日 星期四

　编者按

　　工作记录是临床药师在参与临床查房、开展临床药学服务过程中记录的关于发现、分析和解决药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是临床药师为患者进行个体化药物治疗的重要依据和进行规范化药学服务的具体体现，是临床药师工作的必备文书资料。临床药师必须养成写各类工作记录的习惯，才有利于药师对自己的工作进行分析和总结，才有利于药师之间经验共享和相互学习。那么，在对临床药师的培训中，带教药师如何让学员认识到工作记录的重要性，如何做好、做细这项工作，本文就此对不同类型的工作记录逐一进行了分析。

　　□  刘  腾

　　临床药师基地培训过程中，带教药师需要对学员学习的方向、内容、实践技能、自学能力等多方面进行培养，对学员学习的方法、尺度、时间安排等给予指导。作为一名带教者要对学员的特点有清晰的认识，同时在培训的最初即将培训的意义、目标、工作模式与学员达成共识。在具体培训过程中，注意多方面的培训。

　　其中，就需要指导学员准确完整的记录工作及学习笔记。让学员正确认识药历的意义，能够标准地书写合格药历。病例分析中要培养学员发现问题的能力，培养正确的用药思维。此外，教给学员文献检索技巧，培养自学的能力，辅导学员如何撰写文章。总之，工作记录是培训中必不可少的一部分。做了再多的工作，没有落实在纸上，无证可循等于无。因此，在临床药师的培训过程中，要充分发挥带教药师的能力及作用，以达到养成写工作记录习惯的效果。

　　日常记录

　　日常记录分为日常工作记录及日常疑问记录两部分。工作记录最主要的就是临床日常工作的记录，包括每日查房所见、患者用药信息、医嘱变化意见、重症患者抢救、收治，临床常见操作、病例讨论记录等。这部分内容可先记入随身笔记本，回科室后再进行一定程度的细致整理。此外还有学习工作的记录，包括有组织的业务学习、会议、培训等。对于学习的时间、地点、主要内容进行记录。

　　日常疑问记录主要是就临床知识、常见问题、指南、药物信息等内容所做的自学笔记，要求有记录时间。记录的内容要求每日必记、问题明确、结论清楚。每一个问题以“点”的形式进行记录，不要求长篇大论。以尽可能地减少单纯的抄写工作。

　　药历

　　药历对于临床药师来说就如同病历对于医师一样重要。但因为现如今药历不存在法律效力，作为一种医学文书类型也还不被广大的医务工作者所认可。从现实情况来看，药师的药历多是用来应对检查。因此很多药师对于书写药历的意义存在争论，认为费时费力书写的药历不过是“自娱自乐而已”。对此，在培训最初即要对学员进行教育，药历的作用必然会得到重视。但是这需要一个发展的过程，如果因为一时的现实情况去否定必然的发展方向是短视的行为。

　　与病历相比，药历的书写应该更侧重于药物治疗的记录、分析。但是由于学员在书写教学药历过程中，主要参考医生的病历而不是依靠自己的临床实践书写，所以必然会出现很多问题。例如：治疗方案分析过于简单，脱离患者实际情况；监护计划不全面，且孤立地分析药物；治疗日志基本摘抄病历。大量精力用于分析诊断、检查指标，药物的分析流于表面，药物治疗方案记录混乱；治疗总结拖沓冗长，重点不突出等等；过多的抄写工作使得对书写药历产生厌烦情绪。

　　针对这些问题，应对学员药历的书写提出要求：首先，作为教学药历，在不引起歧义的前提下，部分内容可简写。检验指标只挑选重点的、阳性的结果记录。其次，注意条理性，一般应以时间为轴进行叙述。第三，每步分析一定结合临床实际，切忌单纯分析药物。第四，诊断方面的分析浅尝辄止。第五，治疗总结不是复述病程，应挑治疗中主要的用药知识予以总结。最后，对学员强调，书写药历应以学习用药知识为目的，不要一味地寻找“用药漏洞”，以免学员在思想上走入误区。

　　病例分析

　　病例分析是培训中的一项重点内容，也往往是学员学习的难点。很多学员会抱怨找不到病例中可供分析之处。写出的病例分析多是患者病程介绍夹杂着流于表面的用药分析。

　　事实上，病例分析是就病例中的某一个（或几个）用药问题进行分析。这个问题可以是医生治疗中的用药失误，但是更多的应该是学员在这个病例中学会的用药思维。这种用药方式看似普通，但深入分析会有大量的知识点出现。而很多学员在思想上就存在寻找“高深”用药问题的倾向，对于这类普通问题视而不见。其结果就是对于病例无从下手。

　　在病例分析教学过程中，主要目的是培养学员对于临床用药问题的敏感性。告诫学员从小处着手，深入挖掘。同时要注意分析过程中明确医生的思维方式以及与患者实际情况相结合。

　　宣教材料

　　患者的教育是在学员对于临床工作有了一定认识的基础上进行的临床实践活动。但是对于患者教育的材料，需要学员及时的记录总结。对于学员来说，在培训的后半阶段就会经常地与患者交流，每一次沟通都可视作一次患者教育。而将这些教育内容分病种汇总，就可以得到每类病种的患者需要了解内容的真实材料，具有重要的临床实践意义。因此应加强对这类资料的记录总结。

　　论文

　　撰写文章对于如今的医药工作者来说也非常重要。对于培训学员来说，在培训过程中如果有若干文章发表，也是从侧面体现出一年培训成绩的体现。一些来自基层医院的学员写文章的能力更是欠缺。这也需要带教者给予相应的指导，如合适的选题、写作的思路、尺度的把握以及发表的途径。这些内容同样是带教中培养学员能力的一部分工作。

　　（作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院药剂科）

正在坚持中
不过感觉好像越写越少啦

谢谢，分享了

说得太好了，争取坚持记录！

感觉写的越来越少

正如版主所说，偶在查房的过程中也出现类似的问题，因为有很多想法，总是想尝试以医师的角度看问题，导致很多问题变成医的部分，忽略了作为药师我们最主要的武器，在这方面还有待加强和培训

还得提高专业知识呀

关键是提高临床药师知识水平，以专业优势，取得临床医生的支持。

一直慢慢在做，没有那么深刻，但领导不看好，我们是利益的绊脚石，最近国家重视了，才说等国家，也没有任何行动

查好房，然后查资料写学习笔记，很重要，也要花很多实间，但现在其他的事情太多了，处方要评价，病史要分析，自己想学习没时间啊