神经内科病例用药讨论

患者 女  78岁   住院16天  住院日期  6月5日-20日
诊断： 蛛网膜下腔出血  高血压3级  肠癌术后
院感  急性支气管炎
6月5日   体温 36.5度  双肺呼吸音略粗  
6月6日 开始发热，一直到出院仍发热，后转院治疗（体温最高为38.8度）
6月12日 稍咳少许白色粘痰，考虑急性支气管炎
6月16日 咽拭  检出真菌
6月19日 全血培养三天，无细菌生长  WBC 12.8*10^9
药物过敏史： 青霉素
药物治疗：  克林霉素 1.8克  QD  6-14日     静点  
            左氧氟沙星  0.4克   QD   15-17日  静点
            氟康唑  100ML   QD  16-18日   静点

院感  急性支气管炎
患者病情重,院感病原体除真菌外,应有耐药菌株存在,不排除菌血症可能?
考虑降阶梯疗法?

蛛网膜下腔出血后,体温可在数小时内升高,一般在38℃左右,
因颅内压升高,早期有呼吸、脉搏加快、血压升高现象。
鉴于 血培养无细菌生长，
痰培养有真菌，想问一下检出的是哪种真菌？病人住院期间有无胸片？
有无侵袭性真菌感染的可能，如曲霉菌毛霉菌等，氟康唑耐药性较强，可选用伏立康唑，伊曲康唑。

克林霉素qd给药不符合药代动力学特点，应q12h～q8h给药比较合适，否则达不到有效血药浓度。

体温升高应考虑是否因蛛网膜下腔出血后康复过程中的吸收热引起，不能因发热就用抗菌药物。最好能有抗菌药物指征后再抗菌治疗。

氟康唑宜 200ML   QD  ，克林霉素 1.8克  QD  最好分次服用

“院内感染”是指在入院后48小时后发生的感染。如果病人入院前在其它医院住过，可以诊断为院内感染。如果病人是入院前发作首次入院，首次发热所下的诊断“院内感染”不成立。
首次发热应该是应激发热，这在神经内科很常见的。也可能是癌所致的发热。后面肯定有院内感染了。
克林霉素用法是有点问题。

克林霉素 1.8克  QD  6-14日     静点  为什么不分次给药?单次给予这么大的药物剂量会不会造成不良反应?如低血钾?神经肌肉接头处阻断?肝毒性?等.同时也不符合PK/PD的理论啊?疗效不佳啊?
氟康唑  100ML   QD  16-18日   静点.即使敏感,为什么只用这么几天就停用了,20日才转院啊,19日没有用啊,真菌感染怎么快好了啊

支气管炎主要感染菌是否为阴性菌?怎么选用针对阳性菌和厌氧菌的药物_____克林???

1.在我院门诊，也经常有克林霉素QD 0.9克或1.8克的静点用法，我以书面形式就时间依赖型抗生素用药方案问题说过好几次，但看（听）的人很少，也有些人对此不以为然，....时间长了，我习惯了就事论事，也不指望能达到什么效果，孤掌难鸣呀！
2.我院的病历记录不够详细，我个人认为病人换药、停药的原因以及联合用药的原因都应当在病历上有记载，但我看到的病历很少有这样详细的记录。
3.我院的病原学检查试验可能水平不够高，不排除实验条件达不到，有真菌报告时，总是这样简单的报告，没有指明哪种真菌。还经常有大量阴性报告，但是从病情来看，应该不可能没有细菌感染。病区主任也曾提出这样的疑问。
4.没有胸片报告。单从“双肺呼吸音略粗、稍咳少许白色粘痰”是不是就可以定性为支气管炎？
非常感谢各位老师的指点！我对自己总没信心，所以又提问了。