儿科病历094059

hnaygbg168 · 发表于 2011-7-20 15:48:49

各位大侠帮忙分析一下.

姓名 XXX 性别男年龄 1岁1月26日住院号 094059
住院时间：2011-7-20上午11：30时出院时间：
籍贯：湖北京山民族：汉工作单位：无
联系方式 13510434225（患儿母亲：XXX）
身高(cm) 体重(kg) 10.5 体重指数
血  型      血压mmHg      体表面积m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）    无
主诉和现病史: 患儿入院前5天无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，无寒战、抽搐，病初伴呕吐，为胃内容物，非喷射状，腹泻黄色稀便4-5/日，量不多，无粘液及脓血，无咳嗽、流涕、打喷嚏等，在当地门诊部就诊（治疗不详）后无呕吐，仍反复发热伴腹泻。2天前到我院门诊就诊，查便常规示脂肪球4+，便轮状病毒测试阴性，诊断为“消化不良”予多酶片口服后腹泻好转，大便略稀，次数减少为1-2次/日，仍反复发热。昨日到市儿童医院门诊就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予阿昔洛韦、克林霉素静滴1天体温仍反复，今为进一步治疗而入院。自病以来，精神、食欲欠佳，小便正常，体重无明显减轻。
既往病史：否认肝炎、甲流、结核、手足口病等传染病史，否认手术外伤及输血史。否认肝炎、甲流、结核、手足口病等传染病史。
既往用药史：无
家族史：否认“地中海贫血、G-6-PD酶缺乏、血友病、哮喘”等遗传性疾病，否认家庭成员中结核、肝炎等传染性疾病存在。
过敏史：否认药物及食物过敏史
药物不良反应及处置史：无
辅助检查：2011-7-14市人民医院门诊血常规示WBC6.4*109/L,N24.3%。2011-7-15我院门诊便常规示脂肪球4+，便轮状病毒测试阴性。2011-7-16市儿童医院肺炎支原体DNA测定及EB病毒DNA测定均在正常范围。
入院诊断: 急性上呼吸道感染
出院诊断：

临床诊断要点：1、1岁1月，男，急性起病。2、发热5天。3、查体：神清，精神一般，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物。颈软，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率126次/分，律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，肝脾无肿大，肠鸣音正常。四肢末梢温，毛细血管再充盈时间<2秒。神经系统检查未见异常。4、2011-7-14市人民医院门诊血常规示WBC6.4*109/L,N24.3%。2011-7-15我院门诊便常规示脂肪球4+，便轮状病毒测试阴性。2011-7-16市儿童医院肺炎支原体DNA测定及EB病毒DNA测定均在正常范围。
治疗原则：1、完善相关检查（血尿便常规、血生化等）。
2、抗感染（利巴韦林）。
3、退热、补液等对症支持治疗。
4、密切观察病情变化，根据病情调整用药。
药物治疗日志
2011-07-18 10:30
患儿1岁1月，男，因“发热5天”入院。入院后予利巴韦林抗感染，布洛芬、羚羊角退热及补液等对症支持治疗。患儿夜间仍有低热，未作特殊处理。今晨仍发热，无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹泻等，精神、睡眠、胃纳欠佳，大小便正常。查体：神清，精神一般，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物。颈软，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，肝脾无肿大，肠鸣音正常。四肢末梢温，毛细血管再充盈时间<2秒。神经系统检查未见异常。2011-7-14市人民医院门诊血常规示WBC6.4*109/L,N24.3%。2011-7-15我院门诊便常规示脂肪球4+，便轮状病毒测试阴性。2011-7-16市儿童医院肺炎支原体DNA测定及EB病毒DNA测定均在正常范围。入院后查血常规示WBC13.64*109/L,N27.5%，H-CRP1mg/L。肝肾功能大致正常，心肌酶示CK469.2U/L,CK-MB34.5 U/L ,LDH359.6 U/L,肌钙蛋白阴性。王红梅责任主治医师查房分析：1、1岁1月，男，急性起病。2、发热5天。3、查体：神清，精神一般，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物。余查体未见异常。4、辅助检查：血常规示WBC13.64*109/L,N27.5%，H-CRP1mg/L。肝肾功能大致正常，心肌酶示CK469.2U/L,CK-MB34.5 U/L ,LDH359.6 U/L,肌钙蛋白阴性。根据上述，目前诊断：1、急性上呼吸道感染2、心肌损伤。鉴别诊断：1、手足口病：有手足口病患儿接触史，急性起病，发热，手掌或腿掌部出现斑丘疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔粘膜出现散在的疱疹，疼痛明显。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头痛等症状。患儿口腔内未见疱疹，手足无皮疹，否认手足口病接触史，故可排除。2、急性传染病的早期：上呼吸道感染常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、白日咳、脊髓灰质炎等，应结合流行病史，临床表现及实验室治疗等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。患儿白细胞总数升高，中性粒及CRP不高，考虑病毒或支原体感染可能性大，虽咽拭子肺炎支原体DNA测定及EB病毒DNA测定阴性不能完全排除，故今予阿奇霉素、更昔洛韦抗感染治疗。心肌酶示CK469.2U/L,CK-MB34.5 U/L ,LDH359.6 U/L,均升高，但肌钙蛋白阴性，考虑感染后心肌受损，今加用果糖二磷酸钠营养心肌。继续观察病情变化，根据病情调整用药。
2011-07-19  10:00
患儿仍发热，体温38℃左右，无鼻塞、流涕、咳嗽等，精神、胃纳较前好转，大便稀，昨日共解3次，量中，无粘液及脓血，小便正常。查体：神清，精神尚可，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物。颈软，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率120次/分，律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，肝脾无肿大，肠鸣音正常。四肢末梢温，毛细血管再充盈时间<2秒。神经系统检查未见异常。便常规示白细胞3-4/HP，脂肪球少许。根据患儿症状及血象，目前考虑病毒或支原体感染可能性大，查咽拭子肺炎支原体DNA及EB病毒DNA 1次阴性不能完全排除，但病程不长，抗体可能未产生，抽血查抗体意义不大，今继续使用阿奇霉素及更昔洛韦抗感染，若无好转可于2天后抽血检查支原体和EB病毒抗体。患儿解稀便，入院前查便常规无感染征象，昨日查便常规示白细胞3-4/HP，追问病史，家长取标本不正规，不排除标本污染，今予复查。目前腹泻考虑消化不良，可继续予双歧杆菌三联活菌调节肠道功能，观察病情变化，根据病情调整用药。