模拟病人考临床药师

模拟病人考临床药师

沈丽蓉

[关键词] 模拟病人 临床药师 药学教学
随着我国医院药学的飞速发展，医院药师正逐步走出药房、走向病房、面向病人，临床药师成为现代医院药学转型的关键人才[1，2]。然而，临床药师的培养和考核在我国还处于探索阶段，尚无成熟和统一的方式方法。本文介绍的方法让临床药师根据病史和实验室检查结果，对病人的模拟者进行询问，充分掌握与药物治疗有关的必要信息，然后对药物治疗方案进行分析评价，提出修改意见和药学监护计划，并对专家提问进行答辩。可考核临床药师与病人交流的能力，口头表达能力，临床思维能力，对治疗方案的设计、分析、评价能力，开展药学监护能力和药学知识的临床应用能力。可用于示教和考核，也可作为竞赛的形式。
1教学方法和步骤
1．1准备工作
根据教学计划，准备病史资料、辅助检查资料、诊断和治疗方案（医嘱）。训练病人的模拟者。
1．2 临床信息的获取
向临床药师提供病史摘要、体检、血常规、尿常规、大便常规，临床药师根据诊断结果和药物治疗的需要，收集必要的临床资料，包括病史、症状以及各项辅助检查信息，然后与病人模拟者交谈，获得与药物治疗有关的信息，包括病情的发生和演变过程、药物治疗史和疗效、病人药物过敏史、不良反应史、伴发症及其治疗、病人的生理状况和经济状况等。然后向临床药师提供诊断和治疗方案（医嘱）。给予临床药师一定的时间作准备。
1．3 陈述和答辩
临床药师陈述的重点是：⑴结合病情、病人和药物的特点，全面分析药物治疗方案的合理性，并提出修改建议。⑵提出药学监护计划，包括如何观察药物疗效和不良反应、如何提高病人对药物治疗方案的理解和信任度，以及如何向病人提供药学服务。
专家围绕药物治疗提问，重点从药剂学、药效学、药理学展开，结合临床提问，也可适当询问治疗的进展动态等内容。专家点评应针对临床药师的能力进行评价，指出存在的问题和努力方向，也可简要讲解该疾病的治疗原则。
2 讨论

2．1 开展模拟病人教学的目的
临床实践是最好的考试，病人是最好的考官。临床药师在病房实习和工作时，每时每刻都在接受考验和考核。而模拟病人教学是从课堂教学到临床实践的过渡，通过模拟病人培养和考核临床药师的临床能力。此外，用模拟病人进行考核，可提供统一的信息，便于各考生之间比较。此方法可以防止由于病人不合作或每次表达的差异而影响对临床药师的评分,也不会造成病人疲劳或厌倦。

2．2 准备工作的要求
病人模拟者要求有一定文化水平，口齿清楚，普通话比较标准，熟悉病例资料，明确本人身份，对每个考生的回答一致。病例资料要结合教学内容，具有代表性、针对性、真实性，药物治疗方案可存在一定缺陷，便于分析评价。
2．3 考核临床药师的临床能力[3]
考核重点是能力，临床药师不但要掌握药学知识和临床医学知识，更需提高上述知识的实际应用能力。在临床药师询问病人时，专家应观察临床药师与病人的交流能力，包括礼貌、语言、体态、手势、表情等，以及交流的内容。临床药师应重点询问本次疾病的演变过程、经过何种治疗及疗效、有无不良反应、药物治疗史、药物不良反应史、药物过敏史。专家还应观察临床药师是否关注病人的心理和情绪变化、文化及经济背景等。
在临床药师追询实验室检查结果时，专家应观察临床药师是否掌握了与该疾病药物治疗有关的实验室检查，包括制定药物治疗方案、考核疗效、发现不良反应以及估计预后所必要的实验检查项目。
通过临床药师陈述，专家应判断临床药师掌握临床医学和药学知识的程度和实际应用能力，如临床思维能力、药物治疗方案设计和分析能力、开展药学监护能力。答辩时专家应围绕疾病治疗进一步提问，以考核临床药师知识的广度和深度，拉开考生之间距离。
3 考核实例
3.1 病史摘要
张某，男性，68岁，2007-03-02入院。主诉：反复咳嗽咳痰28年，症状加重伴发绀浮肿3 d入院。现病史：28年来反复咳嗽，咳白粘痰。多于冬季发病，最近3年活动气急，有时下肢浮肿。3 d来咳嗽咳痰加重，痰量增多，痰为黄色脓性，发热38.3 ℃，伴胸闷、气急、发绀、浮肿、纳差。无药物过敏史和严重药物不良反应史。无其他系统疾病史。个人史：吸烟38年，每天20支，未戒烟。体检：T 38.4 ℃，脉搏96次/min，呼吸23次/min, 血压129/80 mmHg（17.20/10.66kPa）。神清，气急，口唇发绀，气管居中，颈静脉怒张，桶状胸，两肺散在干湿啰音，剑突下心脏搏动，心率96次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，未闻及心脏杂音，腹平软，肝肋下1指，质中，轻压痛，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。血常规：血红蛋白171 g/L，红细胞5.9×1012 /L，白细胞12.6×109 /L ，中性粒细胞82.4%。尿常规：无异常。大便常规：无异常。
3.2 临床药师追询临床信息包括实验室检查结果
动脉血气（吸空气）：氧分压55 mmHg、二氧化碳分压60 mmHg，pH值7.32。心电图：电轴右偏，重度顺钟向转位，右心室肥大改变。胸片：两肺感染，右侧少量胸膜腔积液。肝功能：正常。肾功能：正常。电解质：正常。痰培养：未报告。
3.3 临床药师询问病人
临床药师：“您好！我是您的临床药师。很高兴为您服务。您哪儿不舒服？”
病人：“咳嗽咳痰，老咳嗽，几十年了。”
临床药师：“这次咳嗽几天了？”
病人：“三天，很多黄脓痰。”
临床药师：“还有什么不舒服？”
病人：“发热、胸闷、气急，腿也肿了。”
临床药师：“用过什么药吗？”
病人：“服药挂盐水，什么药不知道。”
临床药师：“用药后好些吗？”
病人：“不好。好了还来住院吗？”
临床药师：“用药后有什么不好的反应吗？”
病人：“没有。”
临床药师：“以前慢性支气管炎发作治疗用药有不好的反应吗？”
病人：“没有。”
临床药师：“除了慢性支气管炎，还有什么病吗？”
病人：“没有。”
临床药师：“以前对什么药物过敏吗？”
病人：“没有。”
临床药师：“您抽烟、喝酒吗？”
病人：“每天一包。酒不太喝。”
临床药师：“家里人都健康？”
病人：“健康。”
临床药师：“好的。以后您有药物治疗方面的问题，可以问我。”
3.4 提供诊断和医嘱
⑴诊断：慢性支气管炎合并感染，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，Ⅱ型呼吸衰竭，右心衰竭。⑵医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，低流量吸氧，青霉素注射剂640万u+5%葡萄糖注射液500 ml，ivgtt，qd；复方磷酸可待因溶液（联邦止咳露）10 ml，po，tid；二羟丙茶碱注射液（喘定）0.5 g+5%葡萄糖氯化钠注射液250 ml，ivgtt，qd；氢氯噻嗪片25 mg，po，bid；地高辛片 0.25 mg ，po， qd。
3.5 临床药师陈述诊治意见
病人，男性，68岁，28年来反复咳嗽，咳白粘痰，多于冬季发病，最近3 d咳嗽咳痰加重，痰量增多，应诊断慢性支气管炎急性发作期；痰为黄色脓性，发热38.3 ℃，白细胞12.6×109 /L ，中性粒细胞82.4%，说明存在肺部感染，可能是本次发作主要诱因。最近三年活动气急，体查桶状胸，提示肺气肿；口唇发绀、动脉血气分析显示氧分压降低、二氧化碳分压升高，pH值降低，符合Ⅱ型呼吸衰竭。剑突下心脏搏动、肺动脉瓣区第二心音亢进、心电图表现电轴右偏，重度顺钟向转位，有右心室肥大的改变，符合慢性肺源性心脏病的表现。查体颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿，提示右心衰竭。
对医嘱分析如下：⑴该病人选用青霉素抗感染不合适，因为慢性支气管炎合并感染，常见病原体为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等，可考虑使用二代头孢菌素如头孢呋辛。另外，青霉素是时间依赖性抗生素，疗效与血药浓度高于最低抑菌浓度的时间有关，即使用药应将日剂量分3次给予。⑵复方磷酸可待因溶液选用不当，因该药含中枢止咳药，而本例病人咳嗽痰多，用止咳药使痰不易咳出，会使感染加重。建议使用祛痰药如氨溴索。⑶氢氯噻嗪片有减少血容量、减轻右心负荷和消除浮肿的作用，用于慢性肺源性心脏病右心衰竭是合适的。但选用地高辛不当。因为肺源性心脏病右心衰竭经过吸氧、抗感染、支气管扩张剂等治疗，如果动脉血气得到改善，并适当利尿，右心衰竭一般即可纠正，初始治疗不必用强心剂。如经上述治疗，右心衰改善不满意，应选用短效的药物如去乙酰毛花苷（西地兰）。
药学监护计划：观察疗效，如体温、咳嗽、痰量、痰色和性状、气急、颈静脉怒张、肝脏大小、下肢水肿、动脉血气和白细胞计数等。使用利尿剂应注意复查血电解质，以及有无呼吸道分泌物干结。注意抗生素引起的不良反应，如腹泻等。
3.6 专家提问和临床药师答辩
专家：如用头孢呋辛后，感染控制不满意怎么办？

临床药师：如感染控制不满意，应分析原因。如病原体估计不当，可参照痰培养和药敏试验结果适当调整。也可能是痰干结导致分泌物引流不畅，可配合雾化吸入，加强气道湿化，翻身拍背，体位引流。或是病人全身营养不良和免疫功能低下，可给予改善营养和免疫剂如丙种球蛋白。

专家：抗生素对茶碱血药浓度有什么影响？
临床药师：茶碱在肝脏代谢，影响其代谢酶的药物理论上都影响其代谢，明确可提高茶碱血药浓度的抗生素有环丙沙星、红霉素、克拉霉素等。茶碱的治疗窗窄，与上述药物合用时应适当减少茶碱剂量并监测血药浓度。
专家：茶碱缓释剂有什么临床意义？
临床药师：茶碱缓释剂药物缓慢释放，能使血药浓度保持平稳，有效浓度维持时间长并减少药物不良反应。且12 h口服一次，减少服药频度，方便使用，病人依从性好。
专家：请问肺心病心衰治疗有什么特点？
临床药师：肺心病心衰的治疗与其他心脏病心衰的治疗有其不同之处。因为肺心病病人一般在于积极控制感染，改善呼吸功能和动脉血气后，心力衰竭便能得到纠正，尿量增多，浮肿消退，肿大的肝脏缩小、压痛消失。对于较重病人可适当加用利尿剂，但一般不用强心药或血管扩张药。且肺心病缺氧情况下，洋地黄类药物易中毒，故即使应用也应选择短效药剂如去乙酰毛花苷（西地兰）。
专家：请简述肺心病人使用利尿剂的利弊。
临床药师：使用利尿剂可减少体液潴留，使浮肿消退，是纠正肺心病右心衰的主要药物。但利尿剂易使电解质失衡，如低钾，且可造成痰干结不易咳出。
3.7专家点评
该临床药师具有一定的与病人交流的能力。能全面了解与药物治疗有关的信息，对药物治疗方案的分析比较恰当，与该病有关的药学知识及其临床意义掌握较好。

这仅仅不失为一种提高理论知识方法.

我觉得大家可以多开展此类活动，以此提高临床药师的实践能力，临床药师的参考意见我觉得可以调整为回帖后才能看见，这样才能调动大家思考，再将自己想的和出题者的结果对比，看有啥先进和不足之处，以此不断提高

此类案列多一些多好啊！