急性心肌梗死不能用二甲双胍控制血糖

二甲双胍主要由小肠吸收，胃肠道壁内集聚较高水平二甲双胍，肾、肝的唾液内含量约为血浆浓度的2倍多，二甲双胍以原形随尿液排出，清除迅速，一部分可由肾小管分泌，由于本品主要以原形由肾脏排泄，故在肾功能减退时用本品可在体内大量积聚，引起高乳酸血症或乳性酸中毒。

这样的禁忌应该是顾忌的高乳酸血症或乳酸性酸中毒，急性心肌梗死患者心肌射血功能急剧降低，这样会导致肾脏的低灌注,会导致二甲双胍在体内大量积聚引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒。另外在急性心肌梗死急性期，胃肠道是淤血的，这样就导致了二甲双胍不能很好的吸收，容易在体内大量的聚集.

由于乳酸酸中毒的发生往往是隐蔽的，仅伴有一些非特征性的症状例如不适、肌痛、呼吸困难，嗜睡和非特征性的腹部不适。酸中毒更明显时可能伴有低体温、低血压和难治性心律失常。

乳酸酸中毒往往危及生命,所以在急性心肌梗死或者心衰以及肾功能低下的病人中禁忌.

附录：

二甲双胍的药理 ：

【药理毒理】为双胍类降糖药。不刺激胰岛β-细胞分泌胰岛素。

    本品为降血糖药。本品可降低2型糖尿病患者空腹及餐后高血糖,HbAlc可下降1%-2%,本品降血糖的机制可能是:

    1.增加周围组织对胰岛素的敏感性,增加胰岛素介导的葡萄糖利用.

    2.增加非胰岛素依赖的组织对葡萄糖的利用,如脑、血细胞、肾髓质、肠道、皮肤等。

    3.抑制肝糖原异生作用，降低肝糖输出。

    4.抑制肠壁细胞摄取葡萄糖。

    5.抑制胆固醇的生物合成和贮存，降低血甘油三酯、总胆固醇水平。

    与胰岛素作用不同，本品无促进脂肪合成作用、对正常人无明显降血糖作用，对Ⅱ型糖尿病单独应用时一般不引起低血糖。

    【药 动 学】口服吸收迅速，血浆T1/2为3h，不与蛋白结合，以原形从肾脏排泄。

    二甲双胍主要由小肠吸收，吸收半衰期为0.9～2.6小时，生物利用度为50%～60%。口服二甲双胍0.5g后2小时，其血浆浓度达峰值，近2μg/ml。胃肠道壁内集聚较高水平二甲双胍，为血浆浓度的10～100倍。肾、肝的唾液内含量约为血浆浓度的2倍多，二甲双胍结构稳定，不与血浆蛋白结合，以原形随尿液排出，清除迅速，血浆半衰期为1.7-4.5小时，12小时内90%被清除。本品一部分可由肾小管分泌，故肾清除率大于肾小球滤过率，由于本品主要以原形由肾脏排泄，故在肾功能减退时用本品可在体内大量积聚，引起高乳酸血症或乳酸性酸中毒。

【适 应 证】经饮食治疗不能控制的或经磺酰脲类治疗II型糖尿病，特别适用于经磺酰脲类治疗后体重增加的肥胖病人，除控制饮食外使用。

    【不良反应】有食欲不振、恶心、呕吐、口内金属味，体重减轻、乳酸酸中毒及低血糖等。

    1.常见的有：恶心、呕吐、腹泻、口中有金属味。

    2.有时有乏力、疲倦、头晕、皮疹。

    3.乳酸性酸中毒虽然发生率很低，但应予注意。临床表现为呕吐、腹痛、过度换气、神志障碍，血液中乳酸浓度增加而不能用尿毒症、酮症酸中毒或水杨酸中毒解释。

    4.可减少肠道吸收维生素B12，使血红蛋白减少，产生巨红细胞贫血，也可引起吸收不良。

    【相互作用】与胰岛素合用增强降血糖作用，可加强华法令等抗凝药的抗凝血作用。

    与胰岛素合用，降血糖作用加强，应调整剂量。

    本品可加强抗凝药(如华法林等)的抗凝血作用，可致出血倾向。

    西米替丁可增加本品的生物利用度，减少肾脏清除率，故应减少本品剂量。

    【用法用量】口服，开始0.25g/次，2～3次/日，以后根据病情逐渐增加。一般量1g～1.5g/日，最大量3g/日。

    【注意事项】易发生乳酸酸中毒的心衰、腹水、急性或慢性酒精中毒病人及糖尿病高渗性昏迷、酮症酸中毒、急性发热及肝、肾功能不全者禁用。避免与碱性溶液或饮料同服。

    Ⅰ型糖尿病不应单独应用本品(可与胰岛素合用)。

    用药期间经常检查空腹血糖、尿糖及尿酮体，定期测血肌酐、血乳酸浓度。

    与胰岛素合用治疗时，防止出现低血糖反应。

    [孕妇及哺乳期妇女用药]妊娠及哺乳期妇女不宜使用。

    [老年患者用药]老年患者(〉65岁)慎用，因肾功能减弱，用药量宜酌减。

    【禁忌症】下列情况应禁用：

    1.2型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝及肾功能不全(血清肌酐超过1.5mg/dl)、肺功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况。

    2.糖尿病合并严重的慢性并发症(如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变)。

    3.静脉肾盂造影或动脉 造影前。

    4.酗酒者。

    5.严重心、肺病患者。

    6.维生素B12、叶酸和铁缺乏的患者。

    7.全身情况较差的患者(如营养不良、脱水)。

  

  

心衰患者不能用二甲双胍主要是二甲双胍这种药物有一个危险的副作用：导致乳酸性酸中毒，50%以上的酸中毒可以是致命性的。 所以在二甲双胍的药瓶上一般都注有警告：不能用于有肾脏疾病的病人，不能与抗心衰药物合用。

乳酸酸中毒是使用本品时由于二甲双胍的蓄积导致的一种少见但是严重的代谢并发症。当发生乳酸酸中毒时，大约50％的患者危及生命。许多病理生理状态下会出现乳酸酸中毒，包括糖尿病、明显的组织低灌注和低氧血症时。乳酸酸中毒的特征有血乳酸水平升高（>5mmol/L），血酸碱度降低，阴离子间隙增加的电解质紊乱和乳酸/丙酮酸比值升高。当二甲双胍涉及乳酸酸中毒的病因时，发现血浆二甲双胍的浓度通常>5μg/mL。

　　据报道，接受盐酸二甲双胍治疗的患者乳酸性酸中毒的发病率是很低的。（大约0.03例/1000患者年，大约0.015例死亡患者/1000患者年）所报道的病例主要发生在有明显肾功能障碍的患者，包括肾脏本身病变和肾脏的低灌注，这通常发生在合并多种内外科问题接受多种药物治疗的患者。存在需要药物治疗的充血性心衰的患者，特别是那些存在低灌注和低氧血症危险的不稳定和急性充血性心衰的患者发生乳酸酸中毒的危险性提高。发生乳酸酸中毒的危险性随着肾功能障碍的程度和年龄的增高而增高。服用本品的患者应规律检测肾功能，服用最小有效剂量的盐酸二甲双胍缓释片，能够明显降低乳酸酸中毒的发生率，特别是老年患者治疗过程中要严密检测肾功能。≥80岁的糖尿病患者由于更容易发生乳酸酸中毒，不推荐首选本品治疗，除非肌酐清除率的测定提示肾功能没有降低。另外，当任何出现低氧血症、脱水和败血症情况下，都应迅速停用。由于肝功能受损会明显限制乳酸的清除能力，在有临床和实验室证据的肝脏疾病患者应避免使用本品。因为酒精使盐酸二甲双胍对乳酸代谢发生作用，所以服用本品的患者都应避免突然或长期饮用过量酒精。另外，使用血管内放射造影检查或审核外科手术之前都应暂时停用。

　　乳酸酸中毒的发生往往是隐蔽的，仅伴有一些非特征性的症状例如不适、肌痛、呼吸困难，嗜睡和非特征性的腹部不适。酸中毒更明显时可能伴有低体温、低血压和难治性心律失常。患者和他们的医生应当知道这些症状可能的重要性，当出现这些症状时应当建议患者立即就医。本品应当停用至这种情况完全缓解。如果有提示，血清电解质水平、酮体、血糖水平、血酸碱度、乳酸盐水平甚至二甲双胍水平的测定是有用的。如果患者服用任何剂量治疗初期都出现胃肠道症状，这可能与药物无关。随后出现的胃肠道症状可能是由于乳酸酸中毒或其他疾病。

　　服用本品的患者，空腹血浆乳酸盐水平如超过正常范围高限但低于5mmol/L并不一定意味着即将发生乳酸酸中毒，可能是由于其他机制造成的。例如糖尿病控制不良、肥胖、高强度的体力活动或者由于处理样本的技术缘故　　伴有代谢性酸中毒的任何糖尿病患者，如缺乏酮症酸中毒的证据（酮尿或酮血症）则都应疑诊乳酸酸中毒。

　　乳酸酸中毒是必须在医院治疗的急症。服用本品的乳酸酸中毒患者应立即停药并及时进行支持诊断的检查。由于盐酸二甲双胍是可以被透析出来的，（血液动力学状况良好的时候清除速度可以达到的170毫升／分钟），并因此建议立即进行透析治疗纠正酸中毒、排出蓄积的二甲双胍。经过这样的治疗通常症状会迅速缓解恢复。

噻唑烷二酮类:内分泌科医生曾反映说,他们经常发现有一部分糖尿病患者使用了文迪雅后出现了心绞痛.

磺酰脲类药物:关于增加心血管病死亡风险的特殊警告：已有报道与单纯饮食治疗或饮食加胰岛素治疗相比，口服降糖药物治疗和心血管死亡率增加有关。这一警告是根据U G D P(UniversityGroupDiabetes program)一项长期前瞻性临床试验得出的，该项研究旨在评估降糖药物预防和延缓2型糖尿病患者血管并发症的有效性。该项研究共入选823例病人随机分入四个治疗组之一(Diabetes,19，SUPP．2：747-830，1970)。
    UGDP报告饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲(1.5g／天)治疗5～8年，患者的心血管死亡率是单纯饮食治疗病人的2.5倍。由于心血管的死亡率的增加，在本试验中提前终止了甲苯磺丁脲的应用，故对总死亡率的观察受到影响，结果未见总死亡率有显著增加。尽管对如何解释这些结果存在争议，但是UGDP研究的发现仍是以提出这一警告。病人应该了解格列吡嗪的潜在风险和优势以及其它可选择的治疗方法。
    尽管上述研究只包括了磺酰脲类药物(甲苯磺丁脲)，考虑到该类药物作用机制和化学结构的相似性，从安全性角度慎重考虑，应认为这一警告也适用于其它的磺酰脲类药物。

提醒的很好!

学习了，谢谢。