马兜铃酸肾病

中药在我国的临床应用已有两千多年的历史。中药在各类疾病的防治中得到广泛应用，许多药物和方剂的临床疗效已得到了充分的肯定。然而，由于多方面的原因，中药的不合理应用和药源性疾病还屡有发生。国内文献记载的大多数不同类型中药ADR病例均为个例或小样本报告，缺乏关于临床毒理学方面的系统研究，故目前也难以获得流行病学的确切资料。据国内各类医药期刊文献的不完全统计，中药ADR的报告有逐年增加的趋势，所报告的ADR类型涉及全身各个系统，临床表现多种多样。在目前国内文献所报告的各类药物ADR中，中药所致的肾脏（或泌尿系统）损害发生率约为1.7%-9.2%，其中，ARF的发生率约为30%。鉴于目前对中药ADR认识不足研究不够深入等方面存在的问题，中药相关肾损害的实际发病率并非仅限于此。上世纪末，由于发现含马兜铃酸成分中药所致的马兜铃酸肾病可以导致快速进展性的肾衰竭，该病曾被作为“中草药肾病”在多个国家相继报道，从而引发了对中草药肾毒性和安全性研究的热潮。由上述资料可见，虽然与化学药物相比中药相关肾损害的发生几率较低，但问题的严重性应给与足够的重视。
马兜铃酸肾病(aristolochic acid nephropathy, AAN)是一类由马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、细辛等含有马兜铃酸的药物所造成的急性或慢性肾小管间质疾病。根据临床表现分为急性马兜铃肾病、慢性马兜铃酸肾病、肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病三种类型的肾损害，三型可以重叠或转换。泌尿系统肿瘤被认为是慢性马兜铃酸肾病的常见合并症。不论哪种马兜铃酸肾损害，目前均无有效治疗方法，重在预防。
【临床表现】
1．急性马兜铃酸肾病  常在短期之内(甚至一次)大剂量服用含马兜铃酸的药物后发生。发病迅速，常在服药后数小时内出现消化道症状如恶心、呕吐和上腹不适等，可伴有贫血、高血压、血小板减少、肝功能损害及神经系统异常(视听力障碍、震颤)等。肾功能不全可表现为少尿型或非少尿型急性肾衰竭。尿液检查可有少量蛋白尿、血尿，伴肾性糖尿、氨基酸尿、低渗透压尿、尿NAG酶升高。部分患者同时存在肾小管酸中毒。肾脏B型超声波检查常示肾脏体积增大或正常，肾锥体肿大，皮质回声可增强。肾脏病理表现为急性肾小管坏死。光镜下见肾小管上皮细胞重度变性、坏死、崩解，部分基底膜裸露，肾间质水肿，偶有少量淋巴及单核细胞散在浸润，肾小球无明显病变，小动脉内皮细胞肿胀。免疫荧光为阴性。电镜下见肾小管上皮细胞微绒毛脱落，线粒体肿胀及线粒体嵴消失，部分细胞器崩解，基底膜裸露，肾间质水肿。
即使及时停用含马兜铃酸的药物，也仅少数急性马兜铃酸肾病患者的肾功能可恢复正常，绝大多数急性患者肾功能无法恢复而转为慢性肾衰竭。
2．慢性马兜铃酸肾病  此型肾损害主要由于长期小剂量服用含马兜铃酸的药物所致，少数由急性马兜铃酸肾病发展而来。病情发展较缓慢，从服药到出现症状的时间为数月至数年不等。起病隐匿，症状多不典型，早期常无任何症状，逐渐出现贫血、乏力、纳差、夜尿增多等症状。部分患者常于间断或持续小剂量服含马兜铃酸的药物数月后出现乏力、口渴、多尿、夜尿增多等，化验提示肾小管酸中毒和/或 Fanconi 综合征。尿常规显示少量的蛋白尿，镜检有形成分较少。同时,肾小管浓缩功能轻度受损，而血清肌酐及尿素氮往往正常。慢性马兜铃酸肾病肾功能损伤进展速度不一，部分患者进展快，数月～1 年进入终末肾衰竭；部分患者病情缓慢进展，10余年才达尿毒症。贫血常出现较早，可与肾功能损害程度不平行。血压常轻～中度升高。尿液检查可为正常，也可有轻度蛋白尿，常伴肾性糖尿、低比重及低渗透压尿,尿沉渣正常或仅有少量红细胞尿，无白细胞尿，尿 NAG酶正常或轻度升高。
肾脏病理表现呈慢性小管间质纤维化。光镜下见肾间质呈多灶状或大片状寡细胞性纤维化,偶有少量散在或小灶状淋巴及单核细胞浸润，肾小管呈多灶状或大片状萎缩，肾小球或无明显病变，或呈缺血性基底膜皱缩及硬化，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。免疫荧光为阴性。电镜下见肾间质有大量束状的胶原纤维，肾小管基底膜增厚、分层，部分肾小球基底膜缺血性皱缩。后期肾脏B超见肾脏缩小，双肾大小可不对称。 慢性马兜铃酸肾病患者即使停药后，肾功能仍然可能逐渐进展至终末期肾衰竭。
3．肿瘤
泌尿系统肿瘤在慢性马兜铃酸肾病患者中发生率很高。长期服含马兜铃酸的药物可并发如膀胱、肾盂及输尿管的移行上皮细胞癌。慢性马兜铃酸肾病患者若出现明显镜下血尿或肉眼血尿，尿相差显微镜检查证实为均一性红细胞血尿时，即应高度警惕泌尿系统肿瘤。动物实验也已证实马兜铃酸具有很强的致癌性，可诱发大鼠肾盂及膀胱移行细胞癌等。因此，对慢性马兜铃酸肾病患者应密切注意监测泌尿系统肿瘤的发生，定期检查尿脱落细胞、膀胱镜检，及早发现肿瘤。
【诊断要点】
马兜铃酸肾病的诊断须结合服药史、临床表现和肾脏病理检查。对于原因不清的急性或慢性肾功能不全，或肾小管功能障碍患者，均应除外马兜铃酸肾病。
诊断要点：
1．有含马兜铃酸药物的服用史，或服用的药物中检测到马兜铃酸，或患者血液中含有马兜铃酸。
2．临床表现有小管间质病变所致的急性或慢性肾功能不全、严重贫血和肾小管功能障碍等。
3．辅助检查
（1）实验室检查:
①肾功能的检查：血清肌酐和尿素氮有助于判断有无肾功能的损害及其程度。
②尿液检查：主要提示肾小管间质的损害，可查见小分子量蛋白尿、肾性糖尿、氨基酸尿。尿沉渣改变不突出。尿比重和尿渗透压降低。如在原有慢性肾小球疾病基础上发生马兜铃酸肾病时，可有大量蛋白尿和血尿。
③血酸碱度（PH 值）、二氧化碳结合力的检测
（2）影象学检查: 肾脏B 型超声波检查有助于急慢性肾功能不全的鉴别。
（3）肾脏病理:急性马兜铃酸肾病除见肾小管上皮细胞重度变性、坏死、崩解外，肾小管基底膜裸露及无肾小管上皮细胞再生是相对特征性的病变。慢性马兜铃酸肾病突出的病理表现是皮质区或皮髓交界区广泛间质纤维化和肾小管数量减少，无明显的细胞浸润。
4．排除其他原因造成的肾小管间质疾病，如感染、药物、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤等。
【治疗方案及原则】
目前马兜铃酸肾病的发病机制不清楚，因此尚无特效、成熟的治疗方案。
1. 预防  
　　避免中草药对肾的损害的关键环节是重在预防。其防治如下：
　 （1）、使用质量好的中药，不用有污染的中药：如生蜂蜜，蜜源来自雷公藤、钩吻等有毒植物之花，则可致毒；或中药种植过程中使用农药过多，亦可污染药物。
　 （2）、慎用民间传方：如民间流传鱼胆可清热、明目，故常见报道生鱼胆吞服引起包括肾功能损害在内的多脏器损害，避免用雄黄煎煮食物的习俗等。
　 （3）、加强药物品种的鉴定：由于某些中药外形相似，易造成混淆，如将相思子误认为赤小豆服用。对易引起误服误食的有毒中草药，应说明其毒性，防止中毒事件的发生。
(4)、控制中药的剂量及疗程：部分中草药超量服用，则会导致严重的肾损害，因此避免随意改变药量、剂型。对有蓄积可能的药物，应采用少量、间断服药的方法，减少蓄积中毒的可能；含金属矿石成分的中药一般排泄极为缓慢，不但一次用量需要严格控制，若长期服用，即使小剂量也易蓄积致肾损害。
(5)、把握中药的煎服方法：在煎药中，部分中草药有特殊的煎煮时间要求，一定要严格执行。如附子、雷公藤需要久煎，随煎煮时间延长副作用随之减少；雨山豆根则随煎煮时间越长毒副作用增强；用铝锅、铁锅等煎药器具不当，也可增加毒性。
（6）、注重药物成分调查，熟悉具有肾损害作用的中草药品种：对慢性病患者需长期服用某类中药时，应了解所含药效成分的排泄半衰期及其体内过程，避免长期不规范使用含马兜铃酸的中药和中成药。
（7）、注意了解和监测病人的肾功能：若应用肾毒性很强的中草药，事先应作尿常规及肾功能检查。服药期间进行监测，肾功能不全者应禁用。注意患者的年龄、性别、生理状态等，对孕妇、老弱、儿童及过敏体质者慎用有毒中草药。
2．糖皮质激素的使用  早期的糖皮质激素治疗有助于逆转和延缓肾功能进展，对本病有一定疗效，但治疗的适应症及具体用药方案如起始剂量、如何减量、维持时间等目前尚无定论，仍需摸索和更多的临床验证。其治疗机制也欠清楚，可能与其抗炎及抗纤维化作用密切相关。
3．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）  ACEI和ARB在慢性马兜铃酸肾病动物模型中早期应用，能显著减轻肾间质细胞外基质蓄积及纤维化，改善肾功能。但仍需进一步的临床疗效验证。
4．对症支持治疗  积极纠正酸中毒和电解质紊乱， 保持内环境稳定。重视贫血的诊治，早期积极使用促红细胞生成素。对急性马兜铃酸肾病所致肾衰竭，重者需要血液净化治疗。对于慢性马兜铃酸肾病所致慢性肾衰竭，则根据肾衰竭的程度进行相应的治疗。

以前没接触过这类知识，下了好好学习

谢谢分享，学习了。