妊娠合并结核性胸膜炎用药（5楼反冲力回复）

今日传染科会诊:患者女性孕32周，胸闷胸痛半月伴呼吸困难5天入院，既往否认结核病史，查体右下肺叩诊浊音，呼吸音低，心脏听诊无异，腹隆、宫底脐下5指。B超示右侧胸腔积液，临床考虑结核性胸膜炎，需抗痨治疗，现要对异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、强的松、利多卡因作用药指导。
正在初步考虑当中请教各位老师指点！

抗结核药大多为孕妇慎用或禁用，目前对胎儿是否有影响资料不足，能不能先对症保守治疗，差不多35周左右行剖宫产后再正规治疗？

右侧胸腔积液应查找结核杆菌，确诊后再咨询？

本人比较有研究：可以考虑结核性胸膜炎，前期可考虑痰液试验验证，生产后行PPD试验和CT确诊。目前可考虑对症治疗，适当应用调节胸气的药加提高免疫力药物。为了防止病情加重，可以考虑预防性应用结核病药，适当应用异烟肼，切忌不要应用利福喷丁，肝毒性太大，同时应用双环醇保肝。

妊娠合并肺结核   
【概述】
　　妊娠合并肺结核近年来虽然在发达国家已较少，但在发展中的国家却并非罕见。在抗结核药物问世之前，结核病无论对孕妇及胎、婴儿均有不良影响，但从70年代以来，由于抗结核药物的发展，则对孕期的肺结核患者可有良效，使妊娠合并肺结核已不成为一个严重的问题。

【临床表现】

　　活动性肺结核患者，尤其是病灶较广泛的中、重度患者，妊娠与分娩均能促使结核病情恶化，特别是重度而又未经抗结核治疗且又无产前检查的孕妇，妊娠和分娩将使病情加剧甚（或）死亡。活动性肺结核，如血行播散性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核患者如一旦怀孕，则有使病情进一步恶化的可能。

　　由肺结核对妊娠的影响来看，特别是重症患者由于疾病可致慢性缺氧，则死胎或早产的发生率增加。但无论如何，自从70年代抗结核药物的进展以来，凡经积极治疗者，对母婴预后已较以往有明显提高。

【诊断】

　　若孕妇有低热、消瘦、乏力、盗汗等症状时，应重视查找原因以排除肺结核的可能，并予胸部摄片、痰检抗酸杆菌以明确诊断。

【治疗措施】

　　1.加强产前保健：多数患者在孕前已明确诊断而及时治疗，妊娠均可获良好结局，如健康教育及孕期保健的重要性未被普遍重视，个别肺结核重度患者，一旦怀孕可发生不良后果。

　　2.播散性或纤维空洞型肺结核未经治疗者，应在孕6～8周内，行人工流产术后，经治疗病情稳定后再妊娠。

　　3.药物治疗：妊娠期已不主张应用链霉素。Dnider等1980年指出，在206例孕期应用链霉素治疗肺结核患者中，其婴儿有34例有听神经受累致使有听力减退或完全丧失，所以在孕期不可再使用链霉素治疗。

　　孕期结核病的第一线药物为异烟肼（INH）、乙胺丁醇，如再加用维生素B6则可防止INH对胎儿潜在的神经毒性，所以INH与乙胺丁醇在妊娠各期为首选药。第二线药物则以利福平，氨硫脲或卡那霉素为主。利福平在孕16周以后使用则更安全。用药的疗程为病情基本控制后，再继续应用1～1.5年。对于伴有高热、毒性症状明显的患者，可用对氨水杨酸12g加于5%葡萄糖液500ml中，每日静脉滴注，持续1～2个月；待病情好转后，再选用联合抗结核药物治疗。

　　4.产科处理

　　（1）孕期处理：凡是病情可以妊娠者，抗结核治疗和孕期保健必须同时进行。对严重患者应在结核病疗养院或家中对她们行孕期保健检查，特别注意精神安慰和鼓励，消除思想负担，有利防止高血压等妊娠并发症。

　　（2）分娩期的处理：产程开始更注意热能的供应和休息，防止由热能供应不足或精神紧张而引起的宫缩乏力。第二产程多需产钳或胎头吸引器助产，以免疲劳过度使病情加重。如需剖宫产者，均行硬膜外麻醉为妥。产后注意出血感染。

　　（3）产褥期的处理：对于活动性肺结核产妇，必须延长休息和继续抗结核治疗及增加营养，并积极防治产褥期感染。新生儿应与患母隔离，并及时接种卡介苗。如果产妇为播散性肺结核患者，则其婴儿需用INH每日15～20mg/kg，持续1年；如果结核菌素皮肤试验及胸片均阴性，则可用卡介苗；如皮肤试验阳性而胸片阴性，则需继用INH1年；如皮肤试验及胸片均为阳性，则需另加他抗结核药物。

　　必须注意的是如遇有产后原因不明的发热，不能以宫内感染解释，则应考虑是否有肺结核病灶的扩散，应进一步行胸片检查，明确诊断。　

非常感谢反老师及各位朋友，通过查阅相关资料，我对临床建议是：确诊后行抗痨治疗，可先用异烟肼+利福平+乙胺丁醇常用量口服，禁用利福喷丁，定期监测肝肾功能。
忘记回贴了，呵呵！

感谢反老师又让我有所学
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