2006年美国疾病控制中心阴道炎的治疗方案

2006年美国疾病控制中心阴道炎的治疗方案
阴道炎主要表现为白带增多、外阴瘙痒和外阴、阴道口充血等。最常见的3种阴道炎依次为细菌性阴道病、念珠菌外阴阴道炎和滴虫阴道炎。

1 细菌性阴道病
细菌性阴道病是由多种微生物（ 主要为厌氧菌） 引起的无阴道黏膜炎症表现的临床综合征。与细菌性阴道病发生有关的微生物主要有阴道加德纳菌、厌氧革兰阴性菌（如类杆菌）和革兰阳性菌（如胨链球菌及动弯弧菌等）。50% 以上的细菌性阴道病（BV)患者无症状。治疗性伴侣不能防止BV 复发。
1.1 BV 诊断标准 患者出现下列4项临床特征中3 项即可诊断为BV（1）线索细胞阳性；（2）氨试验阳性；（3）阴道PH>4.5；（4）阴道分泌物均质稀薄。阴道分泌物涂片革兰染色镜检可用于诊断BV，而阴道分泌物微生物培养不可诊断BV。DNA探针如vpⅢ微生物确认试验等可用于诊断BV。微生物酶快速检测如BV蓝等可用于诊断BV。
1.2  治疗 BV 非孕期治疗的意义：（1） 减轻阴道感染的症状和体征；（2） 减少流产或子宫切除术感染并发症风险。此外，还可减少其他感染的风险（ 例如，HIV 感染和其他性病）。有症状的BV 都需要治疗。妊娠合并BV治疗的潜在利益包括：（1） 减少妊娠合并BV相关风险。（2） 减少HIV 感染和其他性病。从BV患者的子宫内膜和输卵管中检出BV相关细菌，一些妇科操作包括子宫内膜活检、子宫切除术，子宫输卵管造影、安置宫内节育器、剖宫产和刮宫术后BV 与子宫内膜炎、阴道穹隆疏松结缔组织炎的发生相关。甲硝唑治疗BV 可减少流产后盆腔炎（PID） 的发生。在流产前或子宫切除术前抗厌氧菌预防用药可减少手术后BV 感染率。一些专家建议人工流产或子宫切除术前，常规给妇女筛查和治疗BV。
★推荐方案
甲硝唑500mg，口服，2 次/d，共7d；或
0.75%甲硝唑膏（5g），阴道上药，1 次/d，共5d；或
2%氯洁霉素膏（5g），阴道上药，每晚1次，共7d。
★替代方案
氯洁霉素300mg，口服，2次/d，共7d；或
氯洁霉素栓100g，口服，1次/d，共3d。
FDA已批准应用甲硝唑阴道缓释片（750mg,1次/d，阴道放置）治疗BV。由于甲硝唑2g, 单次顿服治疗BV 的效果差，故不再推荐用于治疗BV。
1.3 随访  症状消除后无需常规随访，因为BV 常复发，只需复发时随诊。对复发患者选择另一方案治疗。对持续性BV应用0.75%甲硝唑凝胶，2次/周，共6个月。
1.4 性伴侣的管理  临床试验指出患者复发或再感染与性伴侣治疗与否无关，故不主张对性伴侣常规治疗。
1.5 其他治疗
1.5.1 对推荐治疗方案过敏或不耐受  对甲硝唑过敏或不耐受者可以选择克林霉素治疗。对口服甲硝唑不耐受者可选择局部甲硝唑治疗。
1.5.2 妊娠 有症状的孕妇需要给予检查和治疗。BV与妊娠不良结局（例如，羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产、低出生体重儿、产后子宫内膜炎及剖宫产术后伤口感染） 相关。一些专家习惯用全身治疗处理可能的亚临床生殖器感染。现有资料不支持妊娠期局部治疗。多项研究未发现妊娠期应用甲硝唑会增加胎儿畸形或机体细胞突变风险。
★推荐方案：
甲硝唑500mg，口服，2次/d，共7d；或
甲硝唑250mg，口服，3次/d，共7d；或
氯洁霉素300mg，口服，2 次/d，共7d。
目前，对是否筛查和治疗低危无症状孕妇尚无一致意见。有研究显示对低危无症状孕妇筛查和治疗BV可降低早产和产后感染并发症的发生率。
随访：治疗有早产危险的无症状BV孕妇可预防早产，需要在治疗结束1 个月后评价疗效。
1.5.3 HIV感染  HIV 感染合并BV的治疗与非HIV 感染者相同。

2 滴虫阴道炎
滴虫阴道炎由阴道毛滴虫感染引起。男性阴道毛滴虫感染多数无症状，也可表现为非淋球菌性阴道炎（NGU）。女性感染表现为白带增多（呈泡沫样）、外阴瘙痒和外阴、阴道口充血、灼热感，阴道黏膜有散在的红斑。
2.1诊断  悬滴法镜检在阴道分泌物中可找到阴道毛滴虫，但其敏感性仅为60%～70%。悬滴法结果阴性而临床可疑时可进一步做滴虫培养。对男性患者，湿片检查不敏感，应取尿道拭子、尿液或精液培养。在美国尚无经FDA认证的PCR方法可用于检测阴道毛滴虫，但一些实验室可用PCR方法检测阴道毛滴虫。
2.2 治疗  硝基咪唑类药物是FDA批准的用于治疗滴虫阴道炎的惟一药物，包括口服和肠道外两种给药途径。随机临床试验显示，推荐的甲硝唑方案对滴虫阴道炎的治愈率为.90%～95%，推荐的替甲硝唑方案对滴虫阴道炎的治愈率为86%～100%。对性伴侣治疗后可增加上述治愈率。随机试验表明，2g单剂量甲硝唑治疗滴虫阴道炎的效果优于2g, 单剂量替硝唑。治疗患者性伴侣可缓解其症状，达到微生物治愈和减少传播的目的。甲硝唑凝胶治疗滴虫阴道炎的效果较甲硝唑低。甲硝唑凝胶无法使局部达到治疗浓度，故不推荐局部应用甲硝唑凝胶治疗滴虫阴道炎。
★推荐方案
甲硝唑，2g，单次口服；或
替硝唑，2g，单次口服。
★替代方案
甲硝唑，500mg，口服，2次/d，共7d。
注意：需要告知患者应用甲硝唑24h内及在应用替硝唑72h 内戒酒。
2.3 随访  所有患者治疗后如无临床症状则无需随访。有少数阴道毛滴虫对甲硝唑的敏感性下降，但大多数阴道毛滴虫对替硝唑和高浓度甲硝唑敏感。对低浓度甲硝唑耐药的阴道毛滴虫占2%～5%，对高浓度甲硝唑耐药的阴道毛滴虫罕见。替硝唑血浆t1/2较长，其在泌尿生殖器组织浓度比甲硝唑高，同时，替硝唑的MIC较甲硝唑低。如果甲硝唑2g治疗失败，除外再感染后，可选用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共7d，或替硝唑2g，单次口服。如果上述治疗均失败，考虑替硝唑或甲硝唑2g，1 次/d，5d。如果这些治疗仍无效，应请专家会诊。
2.4 性伴侣的管理  对患者的性伴侣按流行病学原则治疗，在患者及其性伴侣治愈前应避免性接触。
2.5 其他治疗
2.5.1 对推荐治疗方案过敏或不耐受  对甲硝唑过敏或不耐受者可以选择硝基咪唑类以外的药物治疗，但疗效较低。
2.5.2  妊娠  滴虫阴道炎与不良妊娠结局（ 例如分娩异常、低出生体重和胎膜早破） 相关。治疗无症状性滴虫阴道炎不能减少以上不良妊娠结局的发生率，治疗症状性滴虫阴道炎可缓解症状。可选择甲硝唑，2g，单次口服治疗。甲硝唑为妊娠B类药物（ 动物实验未见对胎儿有危害，但对人类是否安全尚缺乏临床对照研究）。多项研究表明，未发现妊娠期应用甲硝唑会增加胎儿畸形或机体突变风险。替硝唑为妊娠C类药物（动物实验发现对胎儿有不良影响，但对人类是否安全尚缺乏临床对照研究）。
2.5.3 HIV 感染 HIV 感染合并滴虫阴道炎的治疗与非HIV感染者相同。

3 念珠菌外阴阴道炎（VVC）
VVC系念珠菌侵犯外阴和/或阴道浅表上皮细胞所致的炎症过程。估计75%的妇女一生至少发生1 次VVC；约40%～45%的妇女每年发生2次或更多次VVC。VVC主要由白色念珠菌感染所致。
3.1 VVC 分类 VVC 分为单纯型和复杂型，单纯型VVC 散发于正常非孕宿主和由白色念珠菌所致的轻、中度念珠菌外阴阴道炎。复杂型VVC包括：复发性念珠菌外阴阴道炎（ RV-VC）、重度念珠菌外阴阴道炎、非白色念珠菌所致的念珠菌外阴阴道炎或发生于异常宿主（ 如未控制的糖尿病、免疫抑制和衰竭患者）的念珠菌外阴阴道炎。大约10%～20% 的患者为复杂型念珠菌外阴阴道炎。
3.2 诊断标准  主要症状是外阴瘙痒和充血，大多数念珠菌外阴阴道炎根据显微镜检查诊断。湿片或10%氢氧化钾湿片镜检可检出假菌丝。念珠菌培养阳性并不代表患者的症状与念珠菌感染有关。
3.3治疗
3.3.1  单纯型VVC
3.3.1.1 阴道内用药
布康唑
2%布康唑膏（5g），阴道上药，每晚1 次，共3d。
2%布康唑膏（缓释剂）（5g），单次阴道上药。
克霉唑
1%克霉唑霜（5g），阴道上药，每晚1 次，共7～14d。
克霉唑片，100mg，阴道上药，每晚1 次，共7d。
克霉唑片，200mg，阴道上药，每晚1 次，共3d。
咪康唑
2%咪康唑霜（5g），阴道上药，每晚1 次，共7d。
咪康唑栓，100mg，阴道上药，每晚1 次，共7d。
咪康唑栓，200mg，阴道上药，每晚1 次，共3d。
咪康唑栓，1200mg，单次阴道上药。
制霉菌素，10万U，阴道上药，每晚1 次，共14d。
噻康唑
6.5%噻康唑膏（5g），阴道上药，单次剂量。
特康唑
0.4%特康唑（5g），阴道上药，每晚1 次，共7d。
0.8%特康唑（5g），阴道上药，每晚1 次，共3d。
特康唑栓，80mg，阴道上药，每晚1 次，共3d。
3.3.1.2 全身用药 氟康唑，150mg，单次顿服。
3.3.1.3 随访  如果患者2个月内症状再次出现或复发，告知其前来复诊。
3.3.1.4 性伴侣的管理  VVC 不通过性接触传播，故不推荐常规治疗性伴侣，但对反复发病者和性伴侣有龟头炎者可治疗性伴侣。
3.3.1.5  不良反应  外用药物通常无全身副作用，局部可出现烧灼感和刺激反应。口服药物偶尔引起头痛、恶心和腹痛，口服唑类在少数情况下引起肝酶升高。
3.3.2  复杂型念珠菌外阴阴道炎   复发性念珠菌外阴阴道炎（RVVC）指1 年内念珠菌外阴阴道炎发作4次或4次以上。大多数RVVC 无明显发病诱因。需要根据培养明确诊断。对罕见的念珠菌菌株分类发现，10%～20%的RVVC为光滑或其他非白色念珠菌感染引起，这些菌株对常用的抗真菌药物不敏感。
抗念珠菌病治疗方案包括初步治疗和巩固治疗。初步治疗应持续到患者的症状消失及念珠菌培养阴性。初步治疗选择长疗程如7～14d局部治疗或口服氟康唑100mg、150mg 或200mg，1 次/3d，共3次（ 第1、4和第7d。巩固治疗可选用氟康唑100mg、150mg 或200mg，1 次/周，口服，疗程通常为6个月；或克霉唑200mg，2次/周，阴道上药；或克霉唑500mg，1 次/ 周，阴道上药；或其他局部制剂间歇应用。是否治疗患者配偶存在争议。停止治疗后30%～50% 的RVVC会复发。
3.3.3  严重性念珠菌外阴阴道炎  严重性念珠菌外阴阴道炎短疗程局部治疗和口服治疗的效果差，推荐局部用药7～14d或口服氟康唑150g，共2次，2次给药间隔72h。
3.3.4 非白色念珠菌念珠菌外阴阴道炎  将口服非氟康唑类抗真菌药物治疗或局部长疗程（7～14d）治疗作为一线治疗。如果复发，选择硼酸胶囊600mg，阴道上药，2周为一疗程，此方案真菌根除率约为70%。如仍复发，应请专家会诊。
3.3.5 免疫受损患者   患糖尿病或应用皮质类固醇激素等治疗的虚弱患者对短疗程治疗方案反应差，应尽量改善免疫受损状况，且需要延长治疗疗程（7～14d）。
3.3.6 妊娠  念珠菌外阴阴道炎合并妊娠常见，几种常用的局部唑类抗真菌制剂均可在整个孕期应用。口服抗念珠菌制剂不用于治疗妊娠期急性念珠菌外阴阴道炎。
3.3.7 HIV感染  HIV 感染合并念珠菌外阴阴道炎的发病率随HIV感染人数的增多而增加。念珠菌外阴阴道炎的病变范围和程度与患者的免疫缺陷程度相关。HIV感染合并念珠菌外阴阴道炎的治疗与非HIV感染者相同，不主张对念珠菌外阴阴道炎患者进行HIV筛查。有研究显示，HIV感染患者每周口服氟康唑200mg，可降低白色念珠菌的携带和有症状念珠菌外阴阴道炎的发生率。

                                                出处:中国全科医学

从美国疾控中心发表的治疗方案来看,我国在阴道炎的治疗上明显用药要多的多,而且药物偏贵,品种及联用的数目都要多.

就我院来看，在阴道炎上用药品种也较多，其中还有大部分中成药制剂（口服和栓剂）。值得学习下，谢谢！

非常感谢!!!

学习了，谢谢

我们这都静脉输注抗生素，一直纳闷静脉输注抗生素不是会加重念珠菌性阴道炎吗？可是医生就这么用，现实中处方很难点评。