一脑出血病人并肺部感染用药讨论

今天在内科查房时，遇到一病人，男，57岁，于7月7日以“脑出血”收入院，当天下午进行了“颅内血肿微创清除术”，入院时体温36.5度，血压180/120    ，肺部无罗音。手术前体温38度左右，医生考虑为吸收热。手术进行顺利，术后7天拔除引流管。体温一直在38度左右，仅昨天体温最高为39.6度。入院第二天做了血及尿培养，结果均阴性，痰培养由于病人因素（开始无痰），采样较晚，结果尚未出来。
肺部CT提示：肺部有感染，并少量胸腔积液。
既往史：高血压病史6年，无糖尿病史
抗感染治疗：  头孢替唑 3.0克  QD  7月7日开始静点
              青霉素 800万U    BID    7月8日开始
脱水：甘露醇  甘油果糖
营养神经： 纳洛酮  维生素B1  维生素B12
预防应激性溃疡：  奥美拉唑
降颅内压： 七叶皂甙钠
其他治疗：补液 维持水电解质平衡
我想请问老师：在得不到药敏试验的参考情况下，对于该患者选用何种抗生素，效果会更好些。（目前病人处于浅昏迷状态，双肺呼吸音粗）

选用的两种抗生素均为主要作用于革兰氏阳性球菌，而此病人有基础疾病，且目前昏迷，存在误吸消化道细菌的可能，革兰氏阴性杆菌感染应考虑在内，宜选用第三代头孢菌素、头孢米诺或第三代氟喹诺酮类等对革兰氏阴性杆菌效果佳的抗菌药物联合应用。待病原学结果明确，再行针对性治疗。

考虑：1.患者之前用药属于围手术期用药，旨在预防手术切口感染和颅内感染，从拔管、体温、用药等因素看，颅内感染和切口感染可能性小，目前CT诊断肺部感染成立，可考虑感染灶在肺部（建议楼主最好留意一下尿管、胃管、深静脉置管等管道的畅通与否，颜色变化有无异常，以免混合其他部位感染）。
2.患者昏迷，有吸入性肺炎可能，也可由医护人员操作引起细菌交叉感染可能，这些因素都可考虑针对G-菌用药，经验用药时考虑选择覆盖绿脓杆菌、孢曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌等常见致病菌的药物。针对上述G-菌且在肺部有良好分布的药物可以选择第三代头孢菌素类药物、青霉素类含酶抑制剂、呼吸喹诺酮类、氨基糖苷类，建议联合短疗程用药，可以迅速控制感染，避免耐药菌产生。
3.我在临床常用组合有如下，供楼主参考：
1）磷霉素+头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶或派拉西林/他唑巴坦
2）头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶或派拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星/加替沙星
3）头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶或派拉西林/他唑巴坦+丁胺卡那霉素
4密切监测患者血象、体温变化、肺部转归情况，药敏结果出来后可按药敏调整，如上述治疗有效也可继续使用。

在没有明确病原菌之前，肺部感染经验抗感染治疗应包括G＋、G－菌治疗，可用三代头孢或青霉素加酶制剂＋呼吸喹诺酮类或氨基糖苷类。

患者可能为坠积性肺炎，属院内感染，多为革兰阴性菌导致。选用的替唑和青霉素都是针对阳性菌的。可选用三代头孢或广谱青霉素，加氨溴索。

按医院获得性肺炎处理，可使用哌拉西林/他唑巴坦或第三代头孢，必要时呼吸喹诺酮。

该患者入院时体温正常，手术前后却一直有低热，说明这次发热的根本原因很可能是他自己存在感染灶，而不是手术直接所致。如果考虑院内吸入性肺炎，致病菌可能是肠杆菌科细菌和厌氧菌，可针对性使用哌拉西林/舒巴坦+甲硝唑等，若青霉素过敏，可改用林可霉素类、庆大等。可结合患者具体生化情况（肝、肾功能等）和耐药情况，选择上述用药或者选用呼吸喹诺酮类、碳氢霉烯类等广谱高效的抗生素。

3楼和8楼的意见加起来就比较全面，患者主要还是要针对G－菌选药，如果患者用药后症状改善不佳，一定要考虑到厌氧菌感染的可能性。

分析的好全面！不加分亏～！