循证医学

循证医学

第一节
概述

一、定义

临床研究的迅猛发展，使得临床试验，尤其是大样本的随机对照试验（Randomized controlled trial
RCT）已被视为评价临床疗效的有效方法，但是大样本多中心的临床试验所需耗费的人力、财力和物力使得它的实施明显受限。meta分析方法，则可将多个设计、操作规范的小样本试验进行综合评价，所得的结论接近于大样本多中心试验。随着这些进展及对传统临床医学局限性的认识，1992年一种医学临床实践的新模式——循证医学（evidence-based
medicine
EBM）问世了。近十年来这一新兴学科已在临床医学、流行病学、卫生经济学等领域发挥了日趋重要的作用，成为医学领域关注的热点。
关于循证医学的定义，著名临床流行病学家David Sackett教授是这样阐释的：“谨慎、准确、明智地应用当前所能获得的最佳证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完善地结合，制定出对患者的治疗措施。”
所谓最佳证据（current best evidence），是指对临床研究的有关文献，应用临床流行病学的方法以及质量评价的标准，经过综合分析评价而得到的新近最为真实可靠且有重要临床应用价值的研究成果 。

根据循证医学的定义，循证医学的实践包括三个要素：即患者、临床医生和最佳证据。患者因病向医生求治，医生要给予病人治疗措施，为了达到理想治疗效果，临床医生不仅要依靠自己的专业知识背景，还应当有效利用最佳证据来帮助做出决策，而临床流行病学的基本方法和知识则为循证医学实践构建了理论基础。

二、起源及发展

二十世纪五十年代初,英国科学家首先开始了随机对照临床试验,首次把严密的数理统计理论应用于临床研究中,为医学研究开创了新的里程。六十年代,美国退伍军人管理局协作组率先开始进行治疗高血压的临床试验。七十年代，欧美国家开始大样本多中心随机对照临床试验。八十年代中期,中国开始了大样本抗高血压临床试验。近30年来,国内外已完成了近千项大样本随机对照心血管临床试验,为循证医学提供了宝贵的研究证据和实践经验。八十年代初期，国际临床流行病学的发源地之一McMaster University，以David Sackett教授为首的一批临床流行病学家，在该医学中心的临床流行病学系和内科系率先对年轻的住院医师进行了循证医学培训，取得了较好的结果。经过反复实践，1992年在美国心脏病学会杂志（JAMA）上发表了对循证医学的系列总结性文献，引起了医学界的关注。1995年英国循证医学中心建立，并由美国医学会和英国医学杂志联合创办了《循证医学》杂志。近年来,除了在临床医生与医学生中宣传和讲授循证医学的基本内容外,英国还建立了成人医学、公共卫生学、外科、病理学、药物治疗学、护理、牙科等学科的循证医学中心,使循证医学的发展进入一个新阶段。

三、循证医学对临床医学的意义

随着生命科学的迅猛前进，社会对医学需求的日益增长，医学科学得到了迅速发展。David Sackett教授曾指出：“多数医生从离开培训教育体系那天起，其知识就开始停滞不前，技能也开始过时。”传统的医学实践是以个人临床经验为主，临床医生在处理病人时依据的是自己在医学院校学习所接受的知识，自身积累的一些实践经验，高年资医师的指导以及零星的医学期刊上的报道。在医学快速发展的今天，如果临床医生不注意进行继续教育，那么很容易会知识老化。据统计结果表明，临床医生平均每天需阅读19篇专业文献才能跟上医学发展的步伐，而事实上临床医生日常面临的繁杂事务使得他们难以保证完成所要求的阅读量，这使得医学进展与临床实践产生了差距。例如有的研究早已证明血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可明显减少心衰死亡，但1994年英国诺丁汉报告，仅有17%心衰患者采用血管紧张素转换酶抑制剂，其他地区报告有指征而实际使用者仅占1/3左右。
循证医学的实践已给临床医学实践带来了深刻的影响。1986年以来,我国已完成的大样本随机对照试验主要有:中国老年收缩期高血压试验(Syst--China)、上海硝苯地平老年高血压研究(STONE)、成都市硝苯地平高血压干预试验(CHIT)、脑卒中后抗高血压治疗研究(PATS)、中国心脏研究Ｉ(CCS--1)、急性心肌梗死(AMI)二级预防(AAET)、卡托普利治疗对ＡＭＩ二级预防作用(CASP)、AMI溶栓治疗对比研究(AUKS)、中国阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中试验(CAST)、小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)与尿激酶治疗AMI研究(TUCC)等,这些试验比较公正地评估了利尿剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂、溶栓剂、抗血小板剂、β神经受体阻滞剂的临床疗效，为常见心血管病的临床治疗提供了证据,同时也促进了我国循证医学的发展。
循证医学推动了临床医学的发展，但并不意味着循证医学可以取代传统医学实践。循证医学实践的目的是通过运用循证医学的方法来解决临床医疗实践中的问题，同时在实践过程中也使循证医学自身的理论不断得到完善，因而两者是相辅相成的关系。

四、循证医学实践的基本步骤

循证医学实践的基本方法步骤,可分为以下四步：

（一）根据诊断结果提出拟要解决的问题： 在临床实践中，会遇到一些用传统医学实践知识难以解决的问题，这些问题如果不解决，又会影响患者的治疗。在循证医学实践中，我们可将这些问题选做研究的对象。例如,
Terlipressin（三甘氨酸-赖氨酸血管加压素）是一种合成的血管加压素的类似物，一直被用于治疗急性静脉曲张破裂出血。与血管加压素相比，Terlipressin可采用间歇静推而不必持续静滴，并且副作用更轻微，但它的效果仍然不太肯定。因此我们可将“Terlipressin治疗急性食道静脉曲张破裂出血是否能提高疗效并且安全”作为要求研究的问题。

（二）收集有关医学文献：运用各种检索工具，包括光盘检索、网络检索和手工检索，获取相关文献资料。针对上例所提出的问题通过检索以下数据库确定随机对照试验：MEDLINE、EMBASE、Cochrane 协作网随机对照临床试验注册资料库，Cochrane肝胆组对照临床试验注册资料库等，并且查看了相关文章的参考文献，还与该领域的专家和Terlipressin的制造商进行联系。
（三）文献的评价：从真实性、可靠性、适用性角度，应用临床流行病学及循证医学质量评价标准，采用系统评价（systematic
review，SR）和meta分析等评价方法，进行文献评价，得出确切的结论。截止2000年11月7日，研究者针对上例对收集到的20项临床试验结果进行系统评价，得出的结论是Terlipressin在死亡率方面可降低34%的相对危险性，因此认为对急性食道静脉曲张破裂出血治疗有效。而且，由于在单个试验或荟萃分析中，没有其他的血管活性药物表明可降低该病死亡率，因此在急性食道静脉曲张破裂出血时，Terlipressin是可供选择的血管活性药物。
（四）运用最佳证据，指导临床决策，通过实践提高医疗服务和科研技术水平：应用文献综合评价所获得的真实性、可靠性和适用性较好的最佳证据，指导临床决策。对于那些经严格评价为有害或无效的治疗措施则否定；对于尚难定论的治疗措施，则留待以后继续研究评价。通过最佳证据在临床实践中的应用，临床医生可从中总结经验教训，提高自身医务水平。

第二节
meta分析

一、
系统评价（systemetic review，SR）

系统评价又称系统性综述，是一种全新的文献综合评价方法，该方法针对某一明确问题，通常是某一临床问题，系统、全面地收集相关研究进行定性或定量评价，汇总分析。
虽然都是对文献的分析总结，但系统评价不同于一般的叙述性文献综述，两者主要区别在于前者在评价过程中采用科学的方法尽可能减少偏倚、混杂因素的影响。两者的区别如下表：

表15-1
叙述性文献综述与系统评价的区别

特征	叙述性文献综述	系统评价
研究的问题	涉及的范畴常较广泛	常集中于某一临床问题
原始文献来源	常未说明、不全面	明确，常为多渠道
检索方法	常未说明	有明显的检索策略
原始文献的选择	常未说明、有潜在偏倚	有明确的选择标准
原始文献的评价	评价方法不统一	有严格的评价方法
结果的合成	多采用定性方法	多采用定量方法
结论的推断	有时遵循研究证据	多遵循研究证据
结果更新	未定期更新	定期根据新试验进行更新

（王家良
《循证医学》2001）
系统评价基本方法及步骤如下：
（一）确定评价主题。
（二）确定资料来源，收集相关文献资料。
（三）按照规定的标准结合专业知识筛选文献。
（四）对各试验进行质量评估。
（五）资料分析，包括定性分析和定量分析。定性分析是应用描述性方法将资料按研究对象，干预措施，研究结果，研究质量和设计方法等特征进行汇总；定量分析即采用meta分析方法对不同文献进行合并分析。
（六）总结分析系统评价结果。
（七）定期收集新信息，不断更新完善系统评价。