十二指肠球炎：西咪替丁+甲氧氯普胺+依替米星

患者基本情况：
患者年龄30岁，男性，患十二指肠球炎，出现恶心、呕吐，其他检查无异常。

处方：
5%葡萄糖氯化钠注射液500ml
西咪替丁注射液0.8g              
盐酸甲氧氯普胺注射液10mg          ivgtt qd
硫酸依替米星注射液0.1g

2小时后，患者步态不稳。
1/是否与用药有关？
2/配伍是否合理？
3、.....

【药品名称】       
通用名称：西咪替丁注射液
英文名称：  Cimetidine Injection       
汉语拼音：Ximitiding Zhusheye
【成份】       
本品主要成份为西咪替丁。其化学名称为：1-甲基-2-氰基-3-[2-[[（5-甲基咪唑-4-基）甲基]硫代]乙基]胍。
化学结构式：
分子式：C10H16N6S  
分子量：252.34
辅料为稀盐酸、注射用水。
【性状】  本品为无色的澄明液体。
【适应症】用于消化道溃疡。
【规格】 2ml:0.2g
【用法用量】 静脉滴注。本品0.2g用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液250～500ml稀释后静脉滴注，滴速为每小时1～4mg/kg，每次0.2～0.6g。
静脉注射。用上述溶液20ml稀释后缓慢静脉注射（2～3分钟），6小时1次，每次0.2g。肌内注射。一次0.2g，6小时1次。
【不良反应】
1.      消化系统反应。较常见腹泻、腹胀、口干、血清氨基转移酶轻度升高，偶见严重肝炎、肝坏死、肝脂肪性变等。动物实验和临床均有应用本品导致急性胰腺炎的报道。突然停药，可能导致慢性消化性溃疡穿孔。
2.      泌尿系统反应。有引起急性间质肾炎致衰竭的报道，但此种毒性反应是可逆的。
3.      造血系统反应。对骨髓有一定抑制作用。少数病人发生可逆性中等程度的白细胞或粒细胞减少。
4.      中枢神经系统反应。可通过血脑屏障，具有一定的神经毒性。较常见有头晕、头痛、嗜睡等。少数可出现不安，感觉迟钝，语言含糊，出汗或癫痫样发作，以及幻觉、妄想等症状，引起中毒症状的血药浓度多在2μg/ml，而且多发生于老人，幼儿或肝肾功能不全的患者。出现神经毒性后，一般只需适当减少剂量即可消失，用拟胆碱药毒扁豆碱治疗，其症状可得到改善。
5.      心血管系统反应，可有心动过缓，面部潮红等。静脉注射时偶见血压骤降、房性早搏、心跳呼吸骤停 、呼吸短促或呼吸困难。
6.      对内分泌和皮肤的影响，本品具有抗雄性激素作用，用药剂量较大时可引起男性乳房发育、女性溢乳、性欲减退、阳痿、精子计数减少等，停药后即可消失；可抑制皮脂分泌、诱发剥脱性皮炎、脱发、口腔溃疡等。
【禁忌】1.孕妇及哺乳期妇女禁用。
       2.对本品过敏者禁用。       
【注意事项】  
1、不宜用于急性胰腺炎。
2、用药期间应注意检查肾功能和血常规。
3、应避免本品与中枢抗胆碱药同时使用，以防加重中枢神经毒性反应。
4、用本品时应禁用咖啡因及含咖啡因的饮料。
5、慢性消化性溃疡突然停药可能导致穿孔，估计为停用后回跳的高酸度所致。故完成治疗后尚需继续服药（每晚400mg）3个月。
6、对诊断的干扰：胃液隐血试验可出现假阳性；血液水杨酸浓度、血清肌酐、催乳素、氨基转移酶等浓度均可能升高；甲状旁腺激素浓度则可能降低。
7、下列情况应慎用
（1）             严重心脏及呼吸系统疾患；肝、肾功能不全患者慎用。
（2）             慢性炎症，如系统性红斑狼疮（SLE），西咪替丁的骨髓性可能增高。
（3）             器质性脑病。
【孕妇及哺乳期妇女用药】本品能透过胎盘屏障，并能进入乳汁，引起胎儿和婴儿肝功能障碍，故禁用。
【儿童用药】  儿童慎用。
【老年用药】老年患者慎用。用药间隔时间可延长，剂量酌减。
【药物相互作用】
1、   与制酸药伍用，对十二指肠溃疡有缓解疼痛之效，但西咪替丁的吸收可能减少，故一般不提倡。
2、   本品与硫糖铝合用可能降低硫糖铝疗效（因硫糖铝需经胃酸水解后才能发挥作用）。加重镇静及其他中枢神经抑制症状，并可发展为呼吸及循环衰竭。如必须与抗酸剂合用，两者应至少相隔1小时。
3、   与香豆素类抗凝药伍用时，凝血酶原时间可进一步延长，因此须密切注意病情变化，并调整抗凝药用量。
4、   与其他肝内代谢药伍用均应慎用。
5、   与苯妥英钠伍用时，后者血药浓度增高，毒性可能增强，注意定期复查周围血象。
6、   本品可使维拉帕米的绝对生物利用度提高近一倍，应注意。
7、   病人同时服用地高辛和奎尼丁时，不宜再用本品。
8、   本品可减弱四环素的作用及增强阿司匹林的作用。
9、   可干扰酮康唑的吸收，降低其抗真菌活性。
10、本品与卡托普利伍用有可能引起精神病症状。
11、由于本品与氨基糖苷类相似的肌神经阻断作用，这种作用不被新斯的明对抗，只能被氯化钙对抗，因此与氨基糖苷类抗生素合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止。
12、  与普萘洛尔、美托洛尔、甲硝唑伍用时，血药浓度可能增高。
13、  与茶碱、咖啡因、氨茶碱等黄嘌呤类药伍用时，肝代谢降低，可导致清除延缓，血药浓度升高，可能发生中毒反应。
【药物过量】常见的过量征象有呼吸短促或呼吸困难以及心动过速。处理：首先清除胃肠道内尚未吸收的药物，并给予临床监护及支持疗法，出现呼吸衰竭者，立即进行人工呼吸，心动过速者可给予β肾上腺素阻滞药。
【药理毒理】
1.      药理作用：主要作用于壁细胞上H2受体，起竞争性抑制组胺作用，抑制基础胃酸分泌，也抑制由食物、组胺胃泌素、咖啡因及胰岛素等刺激所刺激的胃酸分泌。注射300mg，4～5小时后，抑制基础胃酸分泌可达80%，可抑制基础胃酸50%达4～5小时。
2.      毒理研究：大鼠和犬的亚急性、慢性毒性试验证明，本品有轻度抗雄激素作用引起前列腺和精囊重量减少以及乳汁分泌，但停药后消失。无致突变、致癌、致畸胎作用，亦无依赖性和耐受性。
【药代动力学】本品吸收后广泛分布于除脑以外的全身组织中，本品能透过通胎盘屏障，乳汁中本品浓度可高于血浆浓度。蛋白结合率为15%～20%，部分在肝脏内代谢，代谢产物为Sulphoxide和Hydroxymethylcimetiding，主要经肾排泄。24小时后注射量的约75%以原形自肾排出；10%可从粪便排出。可经血液透析清除。肾功能正常时t1/2为2小时，肌酐清除率在20～50ml/分钟者其半衰期（t1/2）为2.9小时，＜20ml/分钟者时为3.7小时，肾功能不全者为5小时。
【贮藏】密闭保存。
【包装】 低硼硅玻璃安瓿装 ， 10支/盒。
【有效期】24个月
【执行标准】YBH21322005
【批准文号】国药准字H20056905

【药品名称】
　　通用名：硫酸依替米星注射液
　　曾用名：
　　商品名：
　　英文名：Etimicin Sulfate Injection
　　汉语拼音：Liusuɑn Yitimixinɡ Zhusheye
　　本品主要成份为：硫酸依替米星。化学名称为O-2-氨基-2,3,4,6–四脱氧-6-(氨基)-a-D-赤型-己吡喃糖基- (1→4)-O-[3-脱氧-4-C-甲基-3-(甲氨基)-b-L-阿拉伯吡喃糖基-(1→6)-2-脱氧-N-乙基-L-链霉胺5/2硫酸。
　　结构式：
　　　　　　　　
　　分子式：C21H43N5O7•5/2H2SO4
　　分子量：722
　　【性状】
　　本品为无色或几乎无色的澄明液体。
　　【药理毒理】
　　本品系半合成水溶性抗生素，属氨基糖苷类。体外抗菌作用研究表明：本品抗菌谱广，对多种病原菌有较好抗菌作用，其中对大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎轩菌、肠杆菌属、沙雷菌属、奇异变形杆菌、沙门菌属、流感嗜血杆菌及葡萄菌属等有较高的抗菌活性，对部分假单胞杆菌、不动杆菌属等具有一定抗菌活性,对部分庆大霉素、小诺霉素和头孢唑啉耐药的金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和克雷伯氏肺炎杆菌,其体外MIC值仍在本品治疗剂量的血药浓度范围内。对产生青霉素酶的部分葡萄球菌和部分低水平甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRSA）亦有一定抗菌活性。本品的作用机制是抑制敏感菌正常的蛋白质合成。
　　动物耳毒性试验结果可见本品肌内注射的耳毒性比其他氨基糖苷类抗生素偏低。与奈替米星相似。
　　【药代动力学】
　　健康成人一次静脉滴注0.1g、0.15g和0.2g硫酸依替米星后血清药物浓度分别为11.30、14.6、19.79mg/L。血消除半衰期（tl/2b）约为1.5小时，24小时内原型在尿中的排泄量约为80%左右。健康成人每日给药2次，间隔12小时，连续给药7日，血中也无明显的蓄积作用，本品与血清蛋白的结合率为25%左右。
　　【适应症】
　　适用于对其敏感的大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橡酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌等引起的各种感染。
　　临床研究显示本品对以下感染有较好的疗效。
　　呼吸道感染：如急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、社区肺部感染等。
　　肾脏和泌尿生殖系统感染：如急性肾孟肾炎、膀胱炎、慢性肾盂肾炎或慢性膀胱炎急性发作等。
　　皮肤软组织和其它感染：如皮肤及软组织感染、外伤、创伤和手术产后的感染及其他敏感菌感染。
　　【用法用量】
　　静脉滴注。
　　成人推荐剂量：对于肾功能正常泌尿系感染或全身性感染的患者，一日2次，一次0.l～0.15g（每12小时1次），稀释于l00ml的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，静脉滴注，滴注1小时。疗程为5～10日。
　　【不良反应】
　　本品系半合成氨基糖苷类抗生素,其不良反应为耳、肾的不良反应,发生率和严重程度与奈替米星相似。个别病例可见尿素氮（BUN）、SCr或丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）等肝肾功能指标轻度升高,但停药后即恢复正常。本品的耳毒性和前庭毒性主要发生于肾功能不全的患者、剂量过大或过量的患者，表现为眩晕、耳鸣等，个别患者电测听力下降，程度均较轻。
　　其他罕见的反应有恶心、皮疹、静脉炎、心悸、胸闷及皮肤瘙痒等。
　　【禁忌】
　　对本品及其他氨基糖苷类抗生素过敏者禁用。
　　【注意事项】
　　1．肾功能受损的患者，不宜使用本品。必要时应调整剂量，并应监测血清中硫酸依替米星的浓度，此外血清肌酐水平及肌酐消除率也是最适合观察肾功能程度的指标。调整剂量时可采用下述两个方案中的一种：
　　（1）改变给药次数  调整剂量的一种方法是延长两次常规给药的间隔时间。由于血清肌酐水平与硫酸依替米星血消除半衰期（t1/2b）高度相关,因此,实验室检查可提供调整给药间隔的指标。两次给药的间隔时间（小时）大致等于血清肌酐水平（mg/l00ml）乘以8；例如：一个体重60kg的患者，血清肌酐水平为3.0mg/l00ml，该患者使用硫酸依替米星的治疗方案应为：每次剂量为2mg/kg×60kg即120mg，二次间隔时间按血清肌酐水平3.0（mg/100ml）×8计算，即24小时。
　　（2）改变治疗剂量  在具有肾功能不全的严重全身感染者，可增加硫酸依替米星的给药次数，但应减少治疗剂量。对这类患者，应当测定血清硫酸依替米星浓度。推荐的方法是：
　　在给于常规的首次剂量后，改为每8小时给药方法是：把常规推荐的剂量除以血清肌酐水平；例如：一个体重60kg的患者，首次剂量120mg，血清肌酐浓度3.0mg/l00ml，该患者使用硫酸依替米星的治疗方案为：一次剂量为（120÷3）即40mg，每8小时1次。
　　如果已知肌酐清除率，则每间隔8小时所使用的维持剂量可以用以下计算公式：
　　维持剂量= ×常规的维持剂量
　　Ccr=肌酐清除率（ml/min/1.73m2）
　　上述推荐的剂量计算方法仅用于血清硫酸依替米星水平不能监测时。由于在感染过程中，肾功能随时可发生变化，因此硫酸依替米星的使用剂量也应随时给予调整。
　　2．在使用本品治疗过程中应密切观察肾功能和第八对颅神经功能的变化，并尽可能进行血药浓度检测，尤其是己明确或怀疑有肾功能减退或衰竭患者、大面积烧伤患者、新生儿、早产儿、婴幼儿和老年患者、休克、心力衰竭、腹水、严重脱水患者及肾功能在短期内有较大波动者。
　　3．本品属氨基糖苷类抗生素，可能发生神经肌肉阻滞现象。因此对接受麻醉剂、琥珀胆碱、筒箭毒碱或大量输入枸橡酸抗凝剂的血液患者应特别注意，一旦出现神经肌肉阻滞现象应停用本品，静脉内给予钙盐进行治疗。
　　【孕妇及哺乳期妇女用药】
　　孕妇使用本品前必须充分权衡利弊。哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。
　　【儿童用药】
　　本品属氨基糖苷类抗生素，儿童慎用。
　　【老年患者用药】
　　由于生理性肾功能的衰退，本品剂量与用药间期需调整。
　　【药物相互作用】
　　本品应当避免与其他具有潜在耳、肾毒性药物如多粘菌素、其他氨基糖苷类等抗生素、强利尿酸及呋塞米（速尿）等联合使用，以免增加肾毒性和耳毒性。
　　【药物过量】
　　【规格】
　　按C21H43N5O7计（1）1ml：50mg（5万单位）  （2）2ml：0.1g（10万单位）
　　【贮藏】
　　密闭，在凉暗处保存。

盐酸甲氧氯普胺注射液

曾用名：胃复安、灭吐灵，呕感平，扑息吐

商品名：

英文名：Metoclopramide Dihydrochloride Injection

汉语拼音：Yansuan Jiayang Lüpu’an Zhusheye

本品主要成分为甲氧氯普胺，其化学名称为N-[（2-二乙氨基）乙基－4－氨基－2－甲氧基－5－氯－苯甲酰胺(甲氧氯普胺)。本品为甲氧氯普胺加盐酸适量制成的灭菌水溶液。

其结构式为：

分子式：C14H22ClN3O2•2HCl•H2O

分子量：390.72

【性 状】

本品为无色的澄明液体。

【药理毒理】

本品为多巴胺第2（D2）受体拮抗剂，同时还具有5－羟色胺第4（5-HT4）受体激动效应，对5-HT3受体有轻度抑制作用。可作用于延髓催吐化学感受区（CTZ）中多巴胺受体而提高CTZ的阈值，具有强大的中枢性镇吐作用。本品亦能阻断下丘脑多巴胺受体，抑制催乳素抑制因子，促进泌乳素的分泌，故有一定的催乳作用。对中枢其它部位的抑制作用较微，有较弱的安定作用，较少引起催眠作用。对于胃肠道的作用主要在上消化道，促进胃及上部肠段的运动；提高静息状态胃肠道括约肌的张力增加下食管括约肌的张力和收缩的幅度，使食管下端压力增加，阻滞胃－食管反流，加强胃和食管蠕动，并增强对食管内容物的廓清能力，促进胃的排空；促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦、胃体与上部小肠间的功能协调。这些作用也可增强本品的镇吐效应。本品对小肠和结肠的传送作用尚不确定。

【药代动力学】

进入血液循环后，13～22％迅速与血浆蛋白（主要为白蛋白）结合。经肝脏代谢。T1/2一般为4～6小时，根据用量大小有别。作用开始时间：肌注10～15分钟，静注1～3分钟。持续时间一般为l～2小时。主要以游离型、结合型或代谢产物经肾脏排泄，也可自乳汁排出。

【适应症】

镇吐药。①用于化疗、放疗、手术、颅脑损伤、脑外伤后遗症、海空作业以及药物引起的呕吐；②用于急性胃肠炎、胆道胰腺、尿毒症等各种疾患之恶心、呕吐症状的对症治疗；③用于诊断性十二指肠插管前用，有助于顺利插管；胃肠钡剂X线检查，可减轻恶心、呕吐反应，促进钡剂通过。

【用法用量】

肌内或静脉注射。成人，一次10～20mg，一日剂量不超过0.5mg/kg；小儿，6岁以下每次0.1mg/kg，6～14岁一次2.5～5mg。肾功能不全者，剂量减半。

【不良反应】

①较常见的不良反应为：昏睡、烦燥不安、疲怠无力；②少见的反应有：乳腺肿痛、恶心、便秘、皮疹、腹泻、睡眠障碍、眩晕、严重口渴、头痛、容易激动；③用药期间出现乳汁增多，由于催乳素的刺激所致；④注射给药可引起直立性低血压；⑤大剂量长期应用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），可出现肌震颤、发音困难、共济失调等，可用苯海索等抗胆碱药物治疗。

【禁忌症】

（1）下列情况禁用：①对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者；②癫痫发作的频率与严重性均可因用药而增加；③胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔，可因用药使胃肠道的动力增加，病情加重；④嗜铬细胞瘤可因用药出现高血压危象；⑤不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌患者。

(2)下列情况慎用：①肝功能衰竭时，丧失了与蛋白结合的能力；②肾衰，即重症慢性肾功能衰竭使锥体外系反应危险性增加，用量应减少。

【注意事项】

①对晕动病所致呕吐无效；②醛固酮与血清催乳素浓度可因甲氧氯普胺的使用而升高；③严重肾功能不全患者剂量至少须减少60％，这类患者容易出现锥体外系症状；④静脉注射甲氧氯普胺须慢，l～2分钟注完，快速给药可出现燥动不安，随即进入昏睡状态；⑤因本品可降低西咪替丁的口服生物利用度，若两药必须合用，间隔时间至少要1小时；⑥本品遇光变成黄色或黄棕色后，毒性增高。

【孕妇及哺乳期妇女用药】

有潜在致畸作用，孕妇不宜应用。

【儿童用药】

小儿不宜长期应用。

【老年患者用药】

老年人长期大量应用，容易出现锥体外系症状。

【药物相互作用】

①与对乙酰氨基酚、左旋多巴、锂化物、四环素、氨苄青霉素、乙醇和安定等同用时，胃内排空增快，使后者在小肠内吸收增加；②与乙醇或中枢抑制药等同时并用，镇静作用均增强；③与抗胆碱能药物和麻醉止痛药物合用有拮抗作用；④与抗毒蕈碱麻醉性镇静药并用，甲氧氯普胺对胃肠道的能动性效能可被抵消；⑤由于其可释放儿茶酚胺，正在使用单胺氧化酶抑制剂的高血压病人，使用时应注意监控；⑥与阿扑吗啡并用，后者的中枢性与周围性效应均可被抑制；⑦与西咪替丁、慢溶型剂型地高辛同用，后者的胃肠道吸收减少，如间隔2小时服用可以减少这种影响；本品还可增加地高辛的胆汁排出，从而改变其血浓度；⑧与能导致锥体外系反应的药物，如吩噻嗪类药等合用，锥体外系反应发生率与严重性均可有所增加。

【药物过量】

①用药过量症状：深昏睡状态，神智不清；肌肉痉挛，如颈部及背部肌肉痉挛、拖曳步态、头部及面部抽搐样动作，以及双手颤抖摆动等锥体外系症状。②药物过量时，使用抗胆碱药物、治疗帕金森病药物或抗组胺药，可有助于锥体外系反应的制止。

【规 格】

1ml:10mg。

1、由于西咪替丁注射液与依替米星注射液相似的肌神经阻断作用相加产生的毒性？
2、盐酸甲氧氯普胺注射液的锥体外系反应？

西咪替丁注射液与依替米星注射液由于相似的肌神经阻断作用而不可配伍。
甲氧氯普胺可延缓西咪替丁的作用而不可配伍。

补充一下“西咪替丁注射液说明书”
【药理毒理】
1．药理
主要作用于壁细胞上H2受体，起竞争性抑制组胺作用，抑制基础胃酸分泌，也抑制由食物、组胺胃泌素、咖啡因及胰岛素等刺激所刺激的胃酸分泌。注射300mg，4～5小时后，抑制基础胃酸分泌可达８０％，可抑制基础胃酸５０％达４～５小时。
2．毒理
大鼠和狗的亚急性、慢性中毒性试验证明，本品有轻度抗雄激素作用而引起前列腺和精囊重量减少以及乳汁分泌，但停药后消失。无致突变、致癌、致畸胎作用，亦无依赖性和耐受性。
【药代动力学】本品吸收后广泛分布于除脑以外的全身组织中，本品能透过通胎盘屏障，乳汁中本品浓度可高于血浆浓度。蛋白结合率为１５％～２０％，部分在肝脏内代谢，代谢产物为Sulphoxide和hydroxymethylcimetiding，主要经肾排泄。２４小时后注射量的约７５％以原形自肾排出；１０％可从粪便排出。可经血液透析清除。肾功能正常时t1/2为２小时，肌酐清除率在２０～５０ml／分钟者其半衰期（t1/2）为２.9小时，<20ml／分钟者时为3.7小时，肾功能不全者为５小时。

因甲氧氯普胺可降低西咪替丁的口服生物利用度，若两药必须合用，间隔时间至少要1小时。

本例中西米替丁是静脉给药，还有影响么？？？

还需要考虑甲咪的剂量和浓度问题，该患者甲咪用量明显偏大，不排除药物引起的中枢神经系统反应。

估计是甲氧氯普胺的锥体外系反应，曾见过有患者口服该药后出现的震颤麻痹，本例会不会由于西米替丁抑制肝药酶后影响了甲氧氯普胺的代谢所致。

1、西咪替丁依替米星不宜合用
2、盐酸甲氧氯普胺注射液不宜放在500ml大量中静滴（见光易分解变色、毒性增加）